Система обязательного медицинского страхования в РФ

Источник: ФССН, «Эксперт РА»

В противовес ДМС, существующая в настоящее время система ОМС плохо справляется с поставленной перед ней задачей медицинской защиты граждан РФ. Кроме того, из-за существующей на местах мелкой коррупцией настоящую систему медицинского обслуживания в рамках программы ОМС нельзя в полной мере назвать бесплатной. Система обязательного медицинского страхования по сути перестала выполнять функции страхования, а превратилась просто в механизм финансирования посредством страховых компаний, где не действую рыночные принципы ценообразования и конкуренции.

Низкая  эффективность системы ОМС связана  с невысокой прозрачностью ее основных механизмов. В любом полисе ДМС четко прописывается перечень услуг, которые будут предоставляться  его владельцу, а страховые компании, чтобы сократить количество необоснованных выплат, а также чтобы повысить качество своих страховых продуктов, проводят экспертизы обоснованности и качества медицинской помощи и заботятся о сервисной составляющей своих программ. В системе ОМС ситуация обратная – отсутствует четкий список услуг, покрываемый страховым полисом, а за качество медицинского обслуживания практически никто не отвечает. Именно поэтому для эффективного функционирования системы ОМС необходимо изменить принципы ее работы – сделать их как можно более прозрачными и контролируемыми, а где это возможно отдать на откуп рынку.

Для повышения прозрачности системы  ОМС необходимо решить вопросы разработки и внедрения единых стандартов качества оказываемых медицинских и сервисных  услуг, принципов ценообразования на эти услуги, аттестации медицинских учреждений и медицинских работников. Кроме этого, важно прописать пределы ответственности медицинских работников, что в свою очередь решается с помощью страхования профессиональной ответственности врачей.

Решением проблемы дублирования взносов по ДМС и ОМС может стать предоставление возможности покупки на выбор ДМС или ОМС, хотя данное решение окажет свое положительное воздействие в основном только на рынок корпоративного медицинского страхования. Для частных клиентов проблема низкой эффективности медицинского обслуживания могла бы быть решена с помощью накопительной системы медицинского страхования. В то же время необходимо помнить и о социально незащищенных слоях населения, которым чаще всего необходима качественная медицинская помощь и которой они в большинстве случаев пока лишены.

Медицинское страхование: Плюсы и Минусы

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность  получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России; 
- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Добровольное  медицинское страхование также  имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным  нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.

Другим  позитивным моментом является высокое  качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

ринципиально добровольное медицинское страхование отличается от обязательного (ОМС) перечнем предоставляемых услуг. ОМС законодательно ограничивает предоставление, например, лекарственных препаратов при лечении в медицинских учреждениях. Сложные операции или стоматологическое лечение вообще не предусмотрены.  
Недостатки ОМС 
Главным недостатком системы ОМС является то, что она подвержена влиянию экономических факторов, и совсем не зависит от пожеланий пациентов. Все мы знаем, что при ухудшении ситуации уменьшается финансирования здравоохранения. При том, что положительные тенденции не обязательно приводят к таким же положительным сдвигам в системе ОМС.  
Многие специалисты отмечают, что так называемое обязательно страхование фактически таковым не является. То есть отчисления из заработных плат в фонд не являются в полной мере страховыми, а носят характер государственного финансирования, влиять на которое граждане практически не могут. Как и не могут принудить, например, скорую помощь приехать вовремя, или заставить привезти необходимые лекарства. Конечно, впоследствии, можно в законодательном порядке наказать виновных, но медицинская помощь носит всегда экстренный характер. Важнее не наказать врача, а сохранить жизнь или здоровье. 
В системе ОМС существуют несколько составляющих, в том числе такие: 
1. Пациент. 
2. Государство. 
3. Медицинское учреждение.  
Невозможность влиять на вторую составляющую и низкая заинтересованность третьей делают систему ОМС по крайней мере, неэффективной даже в стандартных ситуациях. 
Осуществляя добровольное страхование работников, вы привязываете медицинскую помощь к персоне. Такой направленный характер оказания услуг отсутствует в ОМС. Пациент А ничем не отличается от пациента Б. Больные превращаются в серую безликую массу.

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование и  его виды

В России с 1993 года медицинское страхование  существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское  страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.  

Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.  

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения  - государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения - предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
• территориальные и федеральные фонды ОМС
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

 За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, - но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Дополнительное  медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих  отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.  

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться.   

Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.  

Граждане  имеют право на:

• свободный выбор медицинской страховой  организации;
• свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Плюсы и минусы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:  

- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;  

- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора.  

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.  

Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.  

Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета.  

Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег.