Преступные схемы в ОМС

После введения в действие в 1991–1992 гг. законов РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» и «Об  организации страхового дела в Российской Федерации» схемы хищения денежных средств, выделяемых государством на финансирование программ обязательного медицинского страхования, постоянно преобразовываются. В то время как преступники  увеличивают свое благосостояние за счет бюджетных средств, российская система здравоохранения из-за отсутствия достаточного и необходимого финансирования приходит в упадок. Тем самым дискредитируется сама идея обязательного медицинского страхования как гарантии оказания гражданам необходимой медицинской  помощи и, соответственно, нарушается конституционное право на охрану здоровья.

В целях обеспечения успешного  раскрытия, расследования и предупреждения хищений в сфере медицинского страхования необходимы постоянный анализ и систематизация складывающейся оперативно-разыскной, следственной и судебной практики противодействия данному виду преступлений. Одним из ключевых элементов, определяющих уголовно-правовую квалификацию содеянного, выступает способ совершения хищения.

Как показывает анализ правоприменительной  практики (в частности, в настоящее время прокуратурой Астраханской области расследуются факты хищения денежных средств ООО СФ «Анта-мед»), денежные средства, выделяемые на финансирование программ обязательного медицинского страхования, похищаются широким кругом субъектов.

Хищение денежных средств фонда  его должностными лицами и работниками  осуществляется путем присвоения и  растраты, способы совершения которых, характерные для бюджетных учреждений и коммерческих организаций, широко освещены в юридической литературе. В этой связи не имеет смысла подробно останавливаться на рассмотрении таких  схем хищения. Интерес представляют способы хищения денежных средств в сфере медицинского страхования прочими субъектами.

Схема 1. Должностные лица территориального фонда обязательного медицинского страхования вступают в преступный сговор с руководством (сотрудниками) страховой медицинской организацией и имитируют развитие «конфликтной ситуации» между фондом и организацией, причиной которой якобы служит ненадлежащее исполнение страховой организацией возложенных на нее законом обязанностей (например, нерациональное использование перечисленных фондом денежных средств, несвоевременное финансирование медицинских учреждений и т. п.).

Этот «конфликт» используется как  повод для финансирования фондом медицинских учреждений напрямую, минуя  страховую медицинскую организацию. Последняя, в свою очередь, в судебном порядке обжалует такие действия фонда, так как они противоречат положениям действующего законодательства, и взыскивает по судебному решению  причитающуюся ей прибыль с соответствующими штрафными санкциями.

Во исполнение вступившего в  законную силу судебного решения  фонд за счет аккумулированных в нем  денежных средств перечисляет страховой  организации соответствующую денежную сумму, которая после этого становится прибылью страховой организации  и может использоваться по усмотрению ее руководителей и собственников (часть этих денег передается в том числе работникам фонда, принимавшим участие в реализации данной схемы). Размер похищенных таким образом денежных средств напрямую зависит от длительности периода финансирования медицинских учреждений фондом, минуя страховую организацию.

♦ При расследовании подобных хищений у органа следствия возникают трудности, прежде всего по установлению преступного сговора между сотрудниками территориального фонда и страховой организации, которые зачастую принимают активные меры по противодействию разоблачению их противоправной деятельности. Кроме того, преступные действия «прикрыты» судебным решением, создающим видимость законности получения денежных сумм.

Схема 2. При данной схеме хищения денежных средств помимо основной страховой медицинской организации (по тексту — № 1) в совершении преступления задействована созданная соучастниками (зачастую учредителями основной организации) другая страховая компания (по тексту — № 2). Кроме того, в хищении участвует персонал медицинского учреждения.

Так, гражданину, имеющему медицинский  полис обязательного медицинского страхования, выданный страховой организацией № 1, и обратившемуся за медицинской  помощью, которая в соответствии с территориальной программой обязательного  медицинского страхования является бесплатной, в регистратуре медицинского учреждения объявляют, что необходимая  ему медицинская услуга предоставляется  только на платной основе. После  этого гражданину предлагают обратиться к сотруднику медицинского учреждения, который якобы занимается приемом денежных средств за оказание платных медицинских услуг.

Пациент обращается к указанному лицу, которое одновременно является сотрудником  страховой организации № 2 и работником медицинского учреждения, и согласно утвержденному администрацией медицинского учреждения прейскуранту оплачивает требуемую медицинскую услугу. Пациенту под видом квитанции за оплату медицинских услуг выдается полис добровольного медицинского страхования, носящий одноразовый характер (так называемый монополис). В цену такого полиса заранее включены стоимость медицинской услуги, оплата труда агента по страхованию (например, 10% от размера страхового взноса) и доход страховой организации № 2 (к примеру, 10% от размера страхового взноса).

Страховая организация впоследствии перечисляет медицинскому учреждению денежную сумму, эквивалентную стоимости  оказанной пациенту медицинской  услуги, гонорар своему сотруднику — страховому агенту и получает прибыль в виде указанных 10% от страхового взноса. Впоследствии медицинское учреждение представляет в страховую организацию № 1 документы, свидетельствующие об оказании данному пациенту медицинской помощи в рамках территориальной программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и во исполнение заключенного между ним и данной организацией договора. В результате медицинскому учреждению перечисляются денежные средства уже из средств, выделенных территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в медицинское учреждение за оказание одной и той же услуги поступает двойная оплата (из страховых  организаций № 1 и 2), что позволяет  сотрудникам страховых организаций  и медицинских учреждений похищать денежные средства фонда обязательного  медицинского страхования и граждан. Кроме того, страховая организация  № 2 получает незаконную прибыль.

♦ Основной задачей расследования в этом случае является установление лиц, которым таким образом оказаны медицинские услуги. С этой целью необходимо изъять в страховой организации № 2 все документы, касающиеся добровольного страхования, затем в медицинском учреждении – документы о проведенном лечении этих лиц. На применение указанного способа совершения преступления указывает «подгонка» сотрудниками страховой организации суммы страхового взноса под сумму страховой выплаты, которая соответствует стоимости оказанного вида медицинской помощи, предусмотренной прейскурантом медицинского учреждения.

Например, при правомерном добровольном страховании сумме страхового взноса 5 тыс. руб. соответствует страховая выплата в размере 50 тыс. руб., 10 тыс. руб. – 100 тыс. руб. и т. п. В рассмотренной схеме сумма указываемого в полисе взноса «подгоняется» под размер выплаты (к примеру, 21 190 руб., что соответствует по прейскуранту медицинского учреждения стоимости определенной медицинской услуги) и составляет 2190 руб.

Также путем анализа указанных  документов следует установить лиц, в отношении которых реализована  данная преступная схема, допросить  их и изъять сохранившиеся по оказанному лечению документы (прежде всего  полис). Может понадобиться и сплошная проверка всех лиц, которые прибегли к добровольному страхованию  в проверяемой организации.

Схема 3. По содержанию она практически аналогична предыдущей, однако имеет характерную особенность. Пациент обращается за оказанием медицинской услуги, которая выходит за рамки программы предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и оказывается только на платной основе (к примеру, услуги пластического хирурга). Данную услугу пациент также оплачивает представителю страховой организации № 2 и в подтверждение оплаты получает полис добровольного медицинского страхования. Стоимость услуги аналогичным образом завышается, к примеру на 20%.

После оказания пациенту услуги медицинским  персоналом осуществляется подлог документов: указывается заболевание, диагностирование и лечение которого входит в рамки  программы оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Эти документы  направляются в страховую организацию  № 1 для оплаты якобы оказанных  бесплатно медицинских услуг. Данная страховая организация, в свою очередь, перечисляет медицинскому учреждению денежные средства, выделенные территориальным  фондом обязательного медицинского страхования.

Таким образом, в медицинское учреждение за оказание платной медицинской  услуги повторно поступает финансирование уже из фонда обязательного медицинского страхования.

♦ Установить этот способ хищения возможно путем допроса пациента, а также тщательного изучения и анализа медицинских документов по оказанным медицинским услугам лицам, которые подвергались добровольному медицинскому страхованию. В связи с тем что проведенное лечение в медицинских учреждениях фиксируется во многих документах, нередко медработники, участвующие в реализации данной преступной схемы, забывают внести изменения в некоторые из них.

Схема 4. Для определения объемов перечисления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения используются сведения муниципальных образований о неработающем населении. На основе данной информации страховая организация формирует списки застрахованных неработающих лиц, которые представляются в территориальный фонд, устанавливающий на их основе объемы финансирования страховой организации.

Для увеличения размера такого финансирования сотрудники страховой медицинской  организации включают в указанные  списки неработающего населения, подлежащего  обязательному медицинскому страхованию, данные об умерших лицах. Нередко  завышение численности подлежащего  страхованию неработающего населения  происходит на десятки, сотни и даже тысячи лиц (это зависит от числа  жителей конкретного населенного  пункта).

Аналогичная схема применяется  при хищении денежных средств  путем формирования списка застрахованного  работающего населения, завышенного  на число уже уволенных сотрудников  предприятий, организаций и т. п., выступающих страхователями.

♦ Сложность расследования этого способа хищения заключается в том, что для установления размера похищенных денежных средств необходимо выявить все указанные «мертвые души». В такой ситуации предстоит изъять и изучить огромное количество документов для того, чтобы установить истинное количество лиц, которые могли быть правомерно застрахованы. В этой связи следует создать следственно-оперативную бригаду, распределив для отработки между отдельными ее группами конкретные административно-территориальные образования (например, в областном центре – округа, районы, кварталы) либо организации. Перед каждой такой группой ставится задача по проверке соответствующего определенному объекту списка застрахованных, которая может быть решена путем допроса необходимых свидетелей, а также истребования документов из органов ЗАГСа и у работодателей.

Схема 5. При этой схеме собственниками либо руководителями страховой организации создаются фирмы, осуществляющие торговлю медицинским оборудованием либо фармацевтическими препаратами по завышенным ценам по сравнению с другими участниками данной деятельности. При необходимости приобретения медицинского оборудования либо лекарственных препаратов перед руководителями медицинских учреждений руководителями страховой организации ставятся условия, согласно которым оборудование или лекарства должны быть куплены по цене и на условиях, диктуемых подконтрольной им фирмой. Такое требование подкрепляется угрозой несвоевременного либо неполного финансирования или вообще отсутствия финансирования страховой организацией медицинского учреждения.

Во избежание прекращения перечисления платежей руководство медицинского учреждения вынуждено согласиться  на такие условия, и фирма, принадлежащая  сотрудникам или собственникам  страховой организации, получает сверхприбыль.

Как правило, с целью существенного  завышения стоимости приобретаемого оборудования оно якобы разделяется  на составные части, которые продаются  медучреждению по отдельности. В  то же время такое оборудование по сложившимся обычаям делового оборота  является неделимым и продается  исключительно в сборе. При данной схеме похищаются денежные средства медицинского учреждения.

Расследование подобной схемы хищения  представляет определенную сложность  в связи с тем, что необходимо доказать не только преступный сговор между руководителями медицинского учреждения и страховой организации, но и факт приобретения медицинского оборудования либо лекарств на заведомо невыгодных для лечебного учреждения условиях. С целью решения данной проблемы следует детально изучить ценовую политику рынка медицинского оборудования и лекарственных средств, процедуру их приобретения и организацию тендера, если он был необходим. Выявленные нарушения порядка приобретения необходимого оборудования и лекарств, а также одновременная покупка неделимого оборудования по частям выступают свидетельством хищения денег по указанной схеме.

Используются также способы  хищения выделяемых для обязательного  медицинского страхования денежных средств путем перечисления их страховой  организацией юридическим и физическим лицам, не связанным с медицинскими учреждениями и медициной.

Следует отметить, что постоянно  появляются новые способы хищения  указанных денежных средств, а уже  имеющиеся — совершенствуются. Сложность  установления органами расследования  представленных способов хищения денежных средств обусловлена тем, что  факт хищения выявляется, как правило, уже после его совершения, зачастую спустя достаточно длительное время.