Обязательное медицинское страхование

     Однако  в силу различных обстоятельств  на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду. Такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.

     При большой протяженности территории, наличии разветвленной сети банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда, головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых средств вследствие увеличение пути продвижения замедляется, а в условиях инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.

     Подсистемы  ОМС взаимодействуют через различные  связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”

     Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.

     В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу: 1) фонд (ф), 2) орган управления здравоохранением (ОУЗ), 3) страховая медицинская организация (СМО).

     Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять  территориальным фондом.

     Наименьшей  финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

     21 субъект  РФ использует смешанную  модель ОМС. При недостаточности страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами    территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

     В 24 субъектах РФ функции страховщика  выполняют только филиалы территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).

     С первого взгляда кажется, что  это экономичная и простая  модель системы ОМС по административным расходам и налогообложения. Однако она практически повторяет существовавшую ранее государственную, неэффективность которой в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

     Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

     Стабильное  функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем  регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.

     Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”, соответствие их экономической политике государства и гарантирующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

     В целях стабильного функционирования и повышения финансовой устойчивости системы ОМС на территориях необходим пересмотр сложившихся функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

3.РАЗВИТИЕ  МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

     В комплексе проводимых социально-экономических  реформ важнейшее место отводится страховой медицине. Переход к ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом.

     В экономико-социальном отношении переход  на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень. Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагали централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением.

     Система управления народным хозяйством и отраслями была построена таким образом, что все важные хозяйственные, экономические и финансовые решения принимались централизовано на государственном уровне. Поэтому основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности.

     Растущий  дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. Система медицинского страхования даст отрасли ряд дополнительных преимуществ:

     1. расширение финансовых возможностей  за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;

     2. децентрализация управлений лечебно-профилактической  деятельности путем передачи субъектам Федерации и территориям основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;

     3. повышение эффективности применения хозяйственной самостоятельности объектов социально-медицинского комплекса; создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;

     4. усиление социальной и экономической ответственности персонала медучреждений за результаты своей работы;

     5. создание материальной заинтересованности  граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

     Основными принципами организации страховой  медицины являются:

     1. сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

2. всеобщность  участия граждан в программах  обязательного медицинского страхования;

3. разграничений  функций и полномочий между  Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

     4. обеспечение равных прав застрахованных;

     5. бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках

обязательного медицинского страхования. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Таким образом, можно сказать, что в  условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

     Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

     Как показывает практика, эффективность  страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной  и выгодной формы.

     Важным  аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой  медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационо-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

     На  мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ 

1.  Закон РСФСР  “О медицинском страховании граждан  в РФ”
2. Анисимов В.  Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС.  // Страховое дело - 1995. - № 3. - с. 26-32.
3. Гехт И. А.  О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования //Здравоохранение РФ. - 1995. -  №4.
4.   Гришин В. В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития //Экономика и жизнь. -1995 - №3 - с. 15.
5.   Гришин В. В., Бутова В.Г., Резников А. А. Модели системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 1996. - №3.
6. Кравченко Н. Обеспеченность  населения средствами ОМС в регионах России// Экономика и жизнь.  - 1996.  - №14
7.   Маршалова А.С.,  Уланова Н.К.  Проблемы эффективного  использования фондов обязательного медицинского страхования. // Регион. - 1996. - № 2. - с. 107 - 118.
8.   Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования// Там же.