Автор работы: Пользователь скрыл имя, 14 Декабря 2010 в 18:41, реферат
В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:
* формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
* построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
* обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
* осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;
* развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.
Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.
ВВЕДЕНИЕ 3
СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5
1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ 5
2 МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 10
3 РАСЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 13
ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ. 18
Заключение 20
Доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования складываются, в целом, из: (Приложение 3)
* страховые взносы
за работающее население.
* платежей из
бюджетов субъектов Федерации
на страхование неработающих
граждан осуществляются из
* доходов от использования временно свободных средств;
* прочих поступлений;
а расходы из: (Приложение 4)
* финансирования территориальных программ ОМС;
* финансирования
отдельных мероприятий по
* содержания территориальных фондов и их филиалов;
* налогов;
* прочих расходов.
В связи с
введением обязательного
Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупности нетто ставки и нагрузки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в лечебные учреждения и вызова скорой помощи была изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки6.
Вероятность обращения в медицинские учреждения на одного обратившегося в год составляет в амбулатории и поликлиники - 0,65 , в стационар - 0,34 , скорую помощь - 0,11 .
Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро медицинской статистики г. Москвы.
Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска. Она рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимость курса лечения) на вероятность наступления страхового случая.
Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратичного отклонения по формуле:
где:
- число выплат,
соответствующее страховым
- среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;
- тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.
Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.
Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия – 5%, расходы на ведение дел страховой компании – 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.
Превентивные
расходы предназначаются для
проведения оздоровительных, физкультурных
мероприятий, направленных на укрепление
здоровья, оздоровление производственной
и бытовой сферы среди
Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.
Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:
где:
- брутто-ставка
- совокупная нетто-ставка
- нагрузка
Структура брутто-ставки определяет экономическую устойчивость страховой компании.
При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.
Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38 % амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов
Проблемы обязательного медицинского страхования в России и пути их решения.
Одной из наиболее
острых проблем обязательного
Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.
Внедрение системы
ОМС практически на всех территориях
отмечается неоправданно большим разнообразием
моделей страхования. Это объясняется
главным образом
Результаты сборов
страховых взносов и наличие
задолженности по уплате страховых
взносов фондам обязательного медицинского
страхования показывают необходимость
значительной работы по совершенствованию
методов сбора страховых
Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.
Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц7.
Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:
* исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
* в связи с
обеспеченностью финансовыми
* разработать
систему подготовки
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.
Заключение
В условиях кризисного
состояния здравоохранения
Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.
Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.
Приложение 1
В 2000 году система обязательного медицинского страхования включала в себя следующие организации:
Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Система состоит из следующих элементов:
Число организаций
2000
1. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
90
2. Филиалы территориальных
фондов обязательного
1 170
3. Страховые медицинские организации
355
4. Лечебно-профилактические
учреждения, участвующие в программе
обязательного медицинского
8 242
4.1. Больницы
6 649
4.2. Амбулаторно-поликлинические учреждения
2 500
4.3. Стоматологические учреждения
710
Приложение 2
Динамика численности
страховых медицинских
Информация о работе Обязательное медицинское страхование в России