Обязательное медицинское страхование РФ

 

4.Расчет и использование  фонда обязательного медицинского страхования

 

 

В настоящее время система  ОМС сталкивается на пути своего развития с большимчислом проблем, связанных  как с внешними, так и с внутренними  факторами,основными из которых  являются:

• недостаточный тариф страховых взносов;
• неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствии неплатежей,
• сокрытие доходов физических и юридических лиц;
• пямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);
• низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования;
• нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС;
• неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;
• задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между  субхъетами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования;
• медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. 

Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении

ОМС, не только вызывает споры  и дискуссии о путях его  введения, но иногда

ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Новым элементом финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и ее регионов.

Хотя внебюджетные фонды  предназначены для решения тех  же проблем, что и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С одной стороны, внебюджетные фонды, основу образования которых составляет заработная плата, являются более надежными и устойчивыми по сравнению с бюджетом, многие из доходов которого менее стабильны и контролируемы. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит  в острой полемике вплоть до требований, отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно.

Средства ФОМС теперь составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объяснятся тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров. Кроме того, затраты здравоохранения возрастают в связи с постарением населения.

В соответствии с законодательством  страховые медицинские организации  должны ежемесячно получать средства от  фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам. Однако во многих регионах механизм расчетов не разработан, и поэтому средства скапливаются на счетах территориальных фондов ОМС. По подушевым нормативам ФОМС  должен и финансировать филиалы территориальных фондов в сельской местности, где еще нет страховых медицинских компаний.

Подушевые нормативы, по которым  финансируются страховые компании, включают следующие статьи затрат: з

• заработную плату,
• начисления на заработную плату,
• расходы на питание,
• расходы на приобретение медикаментов,
• прибыль в размере 20% при условии, что страховые взносы обеспечивают возможность образования прибыли.

Хозяйственные расходы, приобретение оборудование, капитальные вложения, капитальный ремонт при расчете подушевого норматива не

учитываются, а должны финансироваться  из прибыли. Максимально возможный территориальный подушевой норматив финансирования по

ФОМС определяется следующим  образом:

 

            Т_нф=(Р_в - Р_з)/Ч,          

 

где Т_нф - максимально возможный территориальный норматив подушевого

финансирования по ФОМС;

Р_в - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Р_з - нормируемый страховой запас;

Ч - численность населения.

В сою очередь нормируемый  страховой запас равен:

 

                    Р_з=Р_ф*Ч/30,                    

 

где Р_ф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями расходы на

оказание медицинских  услуг на территории.

 

С проблемой качества лечения  связана проблема организации государстенногоконтроля  за деятельностью всей системы здравоохранения  в новых условиях. В связи с изъятием у органов управления здравоохранением функциифинансирования и непосредственного административного управления они должнысконцентрировать свое внимание на организации контроля среды обитания,условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационнойслужбы и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик -страхователь -производитель услуг”, разработке дифференцированных страховых

нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся исследованиями состояния здоровья и окружающей среды, условий труда, географических и производственных факторов, воздействующих на здоровье населения, с врачами, постоянно наблюдающими за конкретными пациентами.

На местном уровне должны быть введены санкции как в  ввиде административных и экономических мер, предусматривающих компенсацию ущерба здоровью населения теми предприятиями, которые оказывают вредное воздействие на условия жизнедеятельности людей.

Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.

 

 

Заключение

 

Здоровье населения - важнейший  элемент социального, культурного  и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение  населения гарантированным объемом  бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей.

Важнейшее условие организации  системы медицинского страхования - создание достаточных гарантий для  выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Для этого необходима диверсификация медицинской страховой  деятельности, благодаря которой  средства, вырученные в результате высокоприбыльных договоров, направляются на оплату услуг ЛПУ. Медицинская  страховая компания заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную  деятельность, например за счет привлечения  средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., что позволяет  привлечь дополнительные финансовые источники  для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о  собственном здоровье и при необходимости  активно обращаться за врачебной  помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную  оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение системы платной медицины для широких слоев и групп  населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих. Такой подход оправдан в условиях дополнительного  медицинского страхования.

Конкуренция медицинских  учреждений различных форм собственности  оказывает положительное влияние  на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины - это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Существующие в настоящее  время федеральные стандарты  медицинской помощи разрабатываются  с учетом лучших достижений медицинской  науки и включают значительное число  манипуляций, необходимых для более  точной диагностики и наилучшего лечения. Не вызывает сомнений тот факт, что обеспечение таких стандартов в отношении всего населения  будет иметь исключительно благоприятные  последствия для граждан.

Для современной России чрезвычайно  важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования  в части получения медицинских  услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы  компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного  страхования профессиональной ответственности  врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых  взносов и выплаты средств  при наложении штрафов сделает  финансовые санкции к лечебному  учреждению или к конкретному  медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской  помощи.

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

 

1. Закон « О  медицинском страховании граждан  в РФ»
2. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Здравоохрание РФ - 2006 г
3. Социальное обеспечение и социальное страхование, Г.В.Сулейманова -2003 г
4. Страхование, В.В.Шахов/учебное пособоие/-2004г
5. http://www.mgfoms.ru/
6. http://www.o-strahovanie.ru/oms.php