Методические основы расчёта страховой премии

Страхователями по обязательному  медицинскому страхованию являются:

-   работодатели и иные плательщики единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

-   органы исполнительной власти субъекта РФ, заключившие договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;

-   Пенсионный фонд РФ, заключивший договор обязательного медицинского страхования в отношении пенсионеров;

-   Фонд обязательного медицинского страхования России, в случае если плательщики ЕСН, орган исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Плательщики ЕСН заключают договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией. В такой  ситуации плательщик ЕСН получает налоговый  вычет по единому социальному  налогу в размере всей части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного  медицинского страхования. Размер страхового взноса, уплачиваемого плательщиком ЕСН по договору обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации, должен быть меньше размера части ЕСН, уплачиваемой фондам обязательного медицинского страхования, примерно на сумму, равную расходам фонда обязательного медицинского страхования на осуществление своих функций, в случае если фонд обязательного медицинского страхования в отношении с застрахованными такого плательщика ЕСН будет выступать страхователем.

У плательщиков ЕСН есть выбор - вместо заключения договора обязательного медицинского страхования и уплаты взноса страховой  медицинской организации плательщик ЕСН может просто уплачивать соответствующую  часть единого социального налога Фонду обязательного медицинского страхования России. В такой ситуации страхователем в отношении работников этого плательщика ЕСН и (или) его самого будет выступать Фонд обязательного медицинского страхования.

Застрахованные  получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у  страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший  договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской  организации и передает их застрахованным лицам.

Если органы исполнительной власти субъекта РФ не заключают договоры обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, то они  перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего  населения Фонду обязательного  медицинского страхования России.

Фонд обязательного  медицинского страхования является страхователем работающего и  неработающего населения, в отношении  которого не заключены договоры обязательного  медицинского страхования плательщиками  ЕСН, органами исполнительной власти субъектов  РФ, Пенсионным фондом РФ.

         Таким образом, у Фонда обязательного медицинского страхования России будет сформирован банк данных о всех гражданах РФ, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, о гражданах, в отношении которых заключены договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти РФ и Пенсионным фондом России, а также сведения о лицах, в отношении которых Фонд обязательного медицинского страхования России должен выступать страхователем по договорам обязательного медицинского страхования.

         Существующая в настоящее время система фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного медицинского страхования. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывающих территориальные фонды обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ. Средства Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

       Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.1993 г. Фонд обязательного медицинского страхования не имеет права расходовать средства обязательного медицинского страхования на иные, нежели предусмотрено, цели, в том числе Фонд не имеет права перечислять полученные от плательщиков взносы и платежи на обязательное медицинское страхование непосредственно лечебным учреждениям или за счет указанных денежных средств приобретать медицинское оборудование и лекарственные препараты для лечебных учреждений.

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного  работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового соглашения. Ответственность страхователя за уклонение  от заключения договоров обязательного  медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации».

С момента расторжения трудового  договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному  медицинскому страхованию перед  работником прекращаются и переходят  к другому страхователю, в зависимости  от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Договор ОМС заключается в интересах  граждан и предусматривает обязательства  страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Страховой медицинский полис является документом, удостоверяющим факт заключения договора по обязательному (добровольному) медицинскому страхованию (п. 2 ст. 940 ГК РФ). Поскольку договор страхования  может быть заключен путем вручения страховщиком страхователю страхового полиса, страховой полис в данном случае должен содержать все существенные условия договора страхования, предусмотренные  ст. 942 ГК РФ, в частности сведения:

-   о застрахованном лице;

-   о характере события, в случае наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая);

-   о размере страховой суммы;

-   о сроке действия договора;

-   а также иные условия, предусмотренные в ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Особо необходимо оговорить положение  иностранных граждан, временно находящихся  на территории России. Согласно ст. 8 закона РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ" иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права  и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права иностранных граждан на получение  медицинской помощи в рамках обязательного  медицинского страхования определяются для неработающих граждан характером их проживания на территории Российской Федерации (постоянным или временным), а для работающих на территории Российской Федерации иностранных граждан - правом работы на предприятиях, расположенных на территории Российской Федерации, независимо от характера проживания на территории Российской Федерации.

Работающие на территории Российской Федерации иностранные граждане подлежат обязательному медицинскому страхованию независимо от факта  постоянного проживания на территории Российской Федерации. Работодатель платит единый социальный налог (в рамках которого и предусмотрены отчисления в  фонд обязательного медицинского страхования) с вознаграждения, выплачиваемого работнику - иностранному гражданину, равно как  и с вознаграждения, выплачиваемого работнику - гражданину Российской Федерации.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование основано на принципе свободы договора, означающего  добровольное принятие решения страхователем  о заключении договора, отсутствие законодательно закрепленного размера  страховых взносов и т.п. В ряде случаев страховые полисы добровольного  медицинского страхования продаются  гражданам в медицинских учреждениях  в день обращения граждан за медицинской  помощью, однако это не изменяет его  добровольного характера.

Особенностью такого договора, является обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному  контингенту качественную медицинскую  помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации  – оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Добровольное медицинское страхование  представляет собой совокупность видов  страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. В системе добровольного медицинского страхования взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны самостоятельно определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования является смешанным, поскольку  помимо собственно страховых услуг  он включает также условие об оказании других видов услуг, в частности, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинского обслуживания, обоснованности оказанного лечения и т.д.

По своей  правовой природе - это всегда возмездная сделка. Однако его возмездность заключается в обязанности страхователя вносить страховые взносы, а не в обязанности оплачивать медицинские услуги. Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

В соответствии с ч. 4 ст. 4 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Особенностью добровольного медицинского страхования является также субъектный состав. Субъектами данного договора здесь являются: страховщик, страхователь и так называемые третьи лица. Правовое положение этих лиц в договоре страхования, их основные права и  обязанности регулируются Гражданским  кодексом РФ, Законом о медицинском  страховании граждан в Российской Федерации.

Как следует из ч. 3 ст. 2 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного. Термин предприятие здесь не совсем корректен, поскольку правильнее было бы говорить "юридические лица".

Согласно ст. 14 Закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством  Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.