Медицинское страхование

  Можно выделить внешние  факторы, также оказывающие влияние  на финансовую устойчивость системы  обязательного медицинского страхования.  На сегодняшний день эти факторы  играют главенствующую роль. Они  определяются  состоянием экономики  и направлениями государственной  политики в области здравоохранения.  Все факторы в свою очередь  можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

  Поэтому не случайно  реализация закона "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации" привела к трудноразрешимому  соединению предусмотренного законом  рыночного механизма со следующими  принципами: с территориальным принципом  сбора страховых взносов и  финансирования; с социально-гарантированным  характером обязательного медицинского  страхования, предполагающим всеобщность,  независимость от социального  положения. К тому же круг  субъектов, участвующих в этой  системе, оказался на практике  шире, чем это было обозначено  в законе, что привело к множественным  и неоправданным конфликтам на  территориальном уровне, к возникновению  самых различных вариантов перехода  к медицинскому страхованию, подчас  крайне неэффективных и противоречащих  самому закону.

  Анализ различных  предложений, высказываемых по  поводу дальнейшего реформирования  здравоохранения, позволяет выделить  несколько принципиальных направлений,  вокруг которых и идут споры.  Это, прежде всего усиление  функций территориального органа  административного управления здравоохранением, который и осуществляет все  структурные изменения в системе  организации медицинской помощи  населению, то есть, закрывает  ряд нерентабельных медицинских  учреждений, ужесточает контроль  над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе  обязательного медицинского страхования,  создает "собственную" страховую  компанию. Реализация данного варианта  в условиях кризиса экономики  возможна только за счет резкого  сокращения объема и доступности  медицинской помощи. Сжатые сроки,  объективно необходимые для реализации  этого варианта, не позволяют  разработать и реализовать меры  по социальной защите больших  групп населения, а также работников  здравоохранения, которые могут  быть лишены своих рабочих  мест без достаточных на то  оснований.

  Другое направление  предполагает создание территориальной  больничной кассы, имеющей монопольное  право на обязательное медицинское  страхование населения и образующей  филиалы на местах, действующие  под руководством и по программе  территориальной больничной кассы.  Сохраняются, по сути, административные  методы управления, но в рамках  обязательного медицинского страхования.  В этом случае средства территориальных  больничных касс формируются  из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление  на заработную плату работающих  на данной территории и другие  источники) и распределяются территориальной  больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых  действует филиал.

  Следующий подход  предполагает создание независимых  от органов управления здравоохранения  финансово-кредитных учреждений, которые  аккумулируют все бюджетные средства  здравоохранения и управляют  ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

  Как известно, в закон  "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  были внесены соответствующие  изменения, которые можно рассматривать  как компромиссное сочетание  двух последний направлений. Эти  изменения предусматривали создание  самостоятельных республиканских  и территориальных фондов обязательного  медицинского страхования, своеобразных  государственных финансово-кредитных  учреждений. Все средства, предназначенные  на обязательное медицинское  страхование, аккумулируются в  фондах. Фонды не являются страховщиками,  они осуществляют текущее финансирование  деятельности медицинских учреждений  на договорной основе.

  Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования  осуществляет аккумулирование денежных  средств, а также управление  ими. Последнее включает:

А. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские  услуги;

Б. Разработку  и утверждение  дифференцированных нормативов для  филиалов фонда и страховых медицинских  организаций;

В. заключение договоров  финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров  о страховании на медицинскую  помощь с медицинскими учреждениями;

Г. использование временно свободных средств ОМС для  размещения банковских депозитов и  т.п.

Д. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

 Кроме того, управление  денежными средствами предполагает  медико-экономический анализ эффективности  программ ОМС, выбор оптимального  способа оплаты медицинской помощи.

  Следует также отметить, что добровольное медицинское  страхование на территории России  отличается от аналогичного вида  страхования в развитых странах,  население которых характеризуется  высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия,  непредсказуемость событий в  политической и экономической  областях ограничивают рамки  добровольного медицинского страхования.  Оно распространяется в основном  на физических и юридических  лиц, получающих достаточно высокие  доходы.

  Поэтому для нашей  страны характерны виды добровольного  медицинского страхования, как  страхование по одному заболеванию.  Большинство российских медицинских  учреждений не может в настоящее  время предоставить пациентам  разнообразную, качественную и  в нужном объеме медицинскую  помощь.

  С этим же связано  широкое распространение возвратного  страхования. Возвратное страхование  - это страхование, при котором  часть неизрасходованных за определенный  период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня. В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения.

 

2. Задача.

Используя данные страховой  статистики выбрать наименее убыточный  регион. Данные для расчета:

Показатели	Регион 1	Регион 2
1. Число застрахованных объектов, ед. 2. Страховая сумма застрахованных объектов, тыс. руб. 3. Число пострадавших объектов, ед. 4. Число страховых случаев, ед. 5. Страховое возмещение, тыс. руб.	13000 50000 4000 4500 13000	6000 58000 3000 2000 3000

 

Решение:

Для выбора наименее убыточного региона следует рассчитать следующие  показатели:

1)          частоту страховых событий на 100 единиц объектов

2)          коэффициент кумуляции риска

3)          убыточность страховой суммы

4)          тяжесть ущерба

1. Частота страховых событий  на 100 единиц объектов:

Для региона 1:        4500*100/13000=34,6 %

Для региона 2:        2000*100/6000=33,3 %

2. Коэффициент кумуляции  риска:

Для региона 1:         4000/4500=0,8

Для региона 2:         2000/3000=0,6

3. Убыточность страховой  суммы:

Для региона 1:         13000/13000=1

Для региона 2:         3000/6000=0,5

4. Тяжесть ущерба:

Для региона 1:          13000/50000=0,26

Для региона 2:          3000/58000=0,05

Сопоставив показатели, можно  прийти к выводу, что менее убыточным  регионом является регион 2.

Ответ:

наименее убыточный регион №2.

 

3. Тест.

1. Признаками, характеризующими страхование как экономическую категорию являются:

• а) случайный характер наступления разрушительных событий;
• б) наличие страхового риска;
• в) замкнутые перераспределительные отношения, связанные с солидарной     раскладкой ущерба;
• г) объективная необходимость в предупреждении и преодолении последствий разрушительных событий;

д) возвратность мобилизованных в страховой фонд платежей;

е) рискованный характер общественного производства;

• ж) перераспределение доходов и накоплений для возмещения материальных и иных потерь в результате наступления чрезвычайных событий;

з) перераспределение ущерба как между территориальными единицами, так   и во времени.

 

2. Признаками экономической  категории страховой защиты являются:

а) рискованный характер общественного производства;

б) наличие противоречий общественного производства;

• в) случайный характер наступления разрушительных событий;

г) наличие страхового риска;

• д) объективная необходимость в предупреждении и преодолении последствий разрушительных событий;

е) возвратность мобилизованных в страховой фонд средств;

• ж) чрезвычайность нанесенного ущерба, характеризуемая натуральными и

денежными измерителями.

 

3. Категория страховой  защиты находит свое материальное  воплощение:

а) в страховом возмещении;

• б) в страховом фонде;

в) в страховой премии.

 

4. Из перечисленных  ниже видов страхования выделите  виды личного страхования:

• а) страхование жизни;

б) страхование грузов;

в) страхование ответственности  владельцев автотранспортных средств;

• г) медицинское страхование;
• д) страхование от несчастных случаев;

е) страхование домашнего  имущества;

• ж) страхование пенсий.

 

5. Определите принципы, относящиеся к обязательной форме  страхования:

• а) устанавливается в силу закона;

б) выборочный охват;

• в) действует независимо от внесения страховых платежей;
• г) сплошной охват;

д) устанавливается на добровольных началах;

• е) нормирование страхового обеспечения;

ж) действует при уплате разового или периодических страховых взносов;

• з) бессрочность;

и) ограниченность сроком договора страхования;

• к) автоматичность распространения страхования.

 

6. Определите принципы, относящиеся к добровольной форме  страхования:

• а) устанавливается в силу закона и на добровольных началах;
• б) выборочный охват;

в) действует независимо от внесения страховых платежей;

г) сплошной охват;

• д) устанавливается на добровольных началах;

е) нормирование страхового обеспечения;

• ж) действует при уплате разового или периодических страховых взносов;

з) бессрочность;

• и) ограниченность сроком договора страхования;