Медицинское страхование за рубежом

ustify">     Добровольное  медицинское страхование предназначено  для финансирования медицинской  помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при  коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями  договора часть неизрасходованных  средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

     Концентрация  всех финансовых ресурсов в одних  руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном  органе власти – ограничивает свободу  выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения  граждан лечебно-профилактическими  услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые страховые медицинские компании).

     В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования  есть свои особенности. Задуманные как  страховые, они не всегда соответствуют  принципам формирования и использования  страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность  отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что  наряду с обязательным государственным  страхованием развиваются негосударственные  – добровольные.

1.  
   3.2 Тарифы на медицинские услуги.

 

     Тарифы  на медицинские услуги в системе  обязательного медицинского страхования  определяются соглашением между  страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской  помощи.

     Страховой тариф взносов на обязательное медицинское  страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих  субъектов независимо от форм собственности  устанавливается в процентах  по отношению к начисленной отплате  труда (в настоящее время в  размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г.

     Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования  и деятельность страховых медицинских  организаций. (Приложение 3).

     Тарифы  на медицинские и другие услуги при  добровольном медицинском страховании  устанавливаются по соглашению страховых  медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

 

4. Развитие  медицинского страхования  в России.

  4.1 Проблемы обязательного медицинского страхования  в России и пути их решения.

 

     Одной из наиболее острых проблем обязательного  медицинского страхования является то, что при поступлении средств  ОМС в систему здравоохранения  происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда  – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему  населению страны, а большая часть  – это неработающее население, в  основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего  нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением  бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

     Платежи за неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить так  как рост активного туберкулеза  среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В  России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями.

     Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей  страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

     Результаты  сборов страховых взносов и наличие  задолженности по уплате страховых  взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию  методов сбора страховых взносов. (Приложение 5)

     Сложившаяся в России ситуация, когда система  здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти  обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

     Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении  и расходовании государственных  средств системы ОМС.

 

     Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием  и использованием доходов системы  ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

     В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и  медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

-    Исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

- В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

   -     Разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

     Таким образом, проводимая в России реформа  здравоохранения, введение обязательного  медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку  отрасли, направленную на повышение  экономической и клинической  эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской  помощи и обеспечение конституционных  прав населения РФ на гарантированный  государством объем медицинской  помощи.

 

2. Объекты и  субъекты добровольного медицинского страхования (ДМС).

 

     Добровольное  медицинское страхование – весомое  дополнение к системам государственного здравоохранения или ОМС.

     В России ДМС как экономическая  и правовая категория и вид  страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1. Предусмотренная  законом страховая модель коренным образом отличалась от существовавших на тот момент разновидностей личного  страхования. Речь шла о качественно  новом для нашей правовой системы  правоотношении. Новизна была в объекте  возникающего при ДМС страхового правоотношения. По-новому выглядел и  его субъектный состав. Личное страхование, в том числе страхование здоровья, распространенное в советский период, предусматривало при наступлении  страхового случая (болезни или другого  вреда здоровью) выплаты непосредственно  застрахованному. Цель такого страхования  – сгладить возможные финансовые потери застрахованного, понесенные им в результате повреждения здоровья. Объектом страхования выступали  в данном случае имущественные интересы застрахованного лица. Наиболее распространенной была «простая» структура страхового правоотношения, включающая в качестве субъектов страховщика и страхователя, причем страхователь обычно персонально  совпадал с застрахованным.

     3акон  РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»  в качестве объекта добровольного  медицинского страхования определяет  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая». При этом в Законе  указывается, что добровольное  медицинское страхование «обеспечивает  гражданам получение дополнительных  медицинских услуг и иных услуг  сверх установленных программами обязательного страхования».[49] Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

     Добровольное  медицинское страхование предусматривало  качественно новый и до того неизвестный  отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные  интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта  раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме  страховщика, страхователя и застрахованного  лица в него вводилось медицинское  учреждение как лицо, непосредственно  оказывающее медицинскую помощь.

     Новшеством  выступал также законодательно закрепленный отказ от государственной монополии  в области страхования. Отход  от государственного монополизма и  первое упоминание частного страхования  последовало в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и  союзных республик» 1991 г. Поэтому  частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском  страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

 

 

3. Экономическая необходимость ДМС.

 

     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики  разработали такие виды страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью  частного страхования полностью  покрывать расходы на те медицинские  услуги, которые оплачиваются программами  ОМС частично или улучшить условия  своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет  покрытие расходов на дорогостоящие  операции, на привлечение ведущих  врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий  лечения, обеспечение ухода и  некоторое другое.

     Самостоятельно  медицинское страхование предполагает медицинские полисы: гражданам, которые  не участвуют в ОМС; отдельным  группам населения, имеющим особенности  лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в  частных  клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской  страховки при выезде за рубеж.

     ДМС появляется и успешно развивается  там и тогда, где и когда  возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских  услуг. Если медицинская помощь оказывается  бесплатно и полностью финансируется  государством или системой ОМС, то потребность  в дополнительном медицинском страховании  отсутствует.