Медицинское страхование в России

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это немного далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2008 г.

Таблица 2

ЛеЧебно-профилактиЧескаЯ помощь населению.МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ¹

(на конец  года)

 

Таблица 3

ЧИСЛЕННОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 
(на конец года)

 

Как видно  из таблицы 2, число больничных учреждений и больничных коек стабильно уменьшается. В то время как количество обращений за медицинской помощью увеличивается ,на ряду с этим число медицинского персона практически остается неизменным, в последние годы есть тенденция к снижению численности. Это говорит о том что вся система здравоохранения в РФ не удовлетворяет запросов населения в медицинской помощи, это связано как и с недостаточным финансированием Фонда обязательного медицинского страхования, так и не точной правовой базы медицинского страхования . На данный момент нет достаточного контроля за распределением бюджета ФОМС в РФ. Иногда направленные денежные средства просто не доходят до медицинских учреждений.

Проблемы  функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая  нехватка денежных средств в  связи с отсутствием ощутимого  экономического роста в стране  и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем  не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной  и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

В статистическом отчете Всемирной организации здравоохранения  ВОЗ за 2009 год отмечается крайне невысокий уровень государственных  расходов на здравоохранение в России. В России же государственные душевые  расходы на здравоохранение примерно находятся на уровне центральноафриканского государства Габон (458 долларов) .Так, государственные расходы на здравоохранение на душу населения в России составляют всего 441 доллар в год, тогда как во Франции – 2727, в Финляндии – 2018, в Германии – 2664 доллара. Общие расходы на здравоохранение в России находятся на уровне 5,4–5,3% ВВП, тогда как в Португалии они составляют 8,8–10,2 ВВП, в Норвегии – 8,4–8,7% ВВП, во Франции 10,1–11% ВВП, а в Финляндии – 7–8,2% ВВП. Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует в в западных странах самый минимум – первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, обещаем за эти же деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

2. Низкий  тариф страховых взносов в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное  финансирование системы ОМС на  страхование неработающего населения,  которое имеет три основные причины:

- отсутствие  законодательной основы по размеру  страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение  закона о медицинском страховании  администрациями субъектов РФ  в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение  сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

4. Дефицит  финансового покрытия территориальных  программ ОМС. Данная причина  связана с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и  т.д.) существенно снижает возможности  контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

6. Многовариантность  и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

7. Низкие  тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема и выделяемого  финансирования, а не расчетной стоимости  лечения законченного случая.

8. Отсутствие  динамики в структуре расходов  по основным видам медицинской  помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Так в 2001 и 2008 годах структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь – 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая – 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары – 1,5 – 2,7 (соответственно) (4).

9. Отсутствие  позитивных перемен в системе  оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в  значительной степени, одну из  важнейших негативных особенностей  российского здравоохранения на  сегодня - низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто  распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации  врачей, провозглашенные реформой обязательного  медицинского страхования оказались  больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные  организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

1. Структурный  полиморфизм территориальных систем  ОМС, затрудняющий управление  обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории Российской Федерации.

2. Отсутствие  законодательного решения ряда  проблем деятельности системы ОМС:

- определение  и законодательное закрепление  направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

- отсутствие  законодательного закрепления государственных  гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

- пересмотр  законодательства в области тарифов  отчислений в социальные фонды  в сторону увеличения тарифа на ОМС;

-правовое  обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду  с указанными проблемами, требуют  отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное  законодательство о добровольном  медицинском страховании и платных медицинских услугах;

- обязательное  страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

3. Отсутствие  надлежащего государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО). Основные причины назревшей  необходимости регулирования деятельности  страховщика в системе ОМС следующие:

3.1. Выбор  страховщика осуществляется работодателями  и органами местной власти, а  не самими застрахованными

3.2. В  силу экономической привлекательности  и отсутствия законодательного  запрета на совмещения деятельности  по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

4. Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.