Страхование расходов по болезни позволяет компенсировать затраты застрахованного на лечение. Они состоят из медицинских расходов и прочих затрат. К первым относится стоимость услуг врача и другого медперсонала, медикаментов, диагностических, хирургических и иных услуг, расходов по госпитализации. В состав прочих входят затраты на курортное лечение, домашний уход за больным и т. п. 

    В российской страховой практике затраты  медицинских учреждений на лечение больных возмещаются посредством медицинского страхования, которое по принятой классификации не включено в состав страхования от несчастных случаев и болезней. Компенсация основных медицинских расходов осуществляется через систему обязательного медицинского страхования, остальных - по линии добровольного страхования.

    Также для защиты своих интересов страховая  компания устанавливает выжидательный период, в течение которого выплата при наступлении оговоренного события не производится. При групповой форме страховщик отказывается от медицинского освидетельствования застрахованного и установления выжидательного срока, а также предоставляет определенную скидку со страховой премии.

 

5.  МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    Цель  медицинского страхования — гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия. Это страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной.

    Обязательное  медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 г. Оно призвано обеспечивать всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой из фондов этого страхования в объеме и на условиях соответствующих государственных программ. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством РФ.

    В качестве субъектов ОМС выступают: застрахованный, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Застрахованными могут быть граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, и иностранные граждане, постоянно проживающие в России. Страхователями для неработающего населения (в частности, детей, учащихся, пенсионеров) являются органы государственного управления и местного самоуправления, а для работающего населения — предприятия, учреждения и другие работодатели. Страховые медицинские организации представляют собой юридические лица, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься ОМС. Названные организации не входят в систему здравоохранения. При этом органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Однако указанные органы и учреждения вправе владеть акциями этих организаций (но не более 10% общего пакета акций). Отметим, что страховые медицинские организации осуществляют ОМС на некоммерческой основе. Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии поликлиники, больницы, научно-исследовательские медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Доходы, полученные медицинскими учреждениями при выполнении программ обязательного медицинского страхования, налогами не облагаются.

    Отношения между страхователем и страховой  медицинской организацией регулируются договором страхования, который заключается не менее чем на один год. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который находится на руках у застрахованного. Отметим, что полис имеет силу не только в месте его выдачи, а на всей территории РФ.

    Медицинские учреждения в системе ОМС строят деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках утвержденной программы ОМС.

    Для реализации государственной политики в области ОМС образованы федеральный и территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Финансовые ресурсы системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей. Страховые взносы устанавливаются в размерах, обеспечивающих выполнение программы страхования и деятельность страховой медицинской организации.

    Территориальная программа ОМС содержит минимально необходимый перечень медицинских услуг. Она не включает, в частности, косметологические услуги, санаторно-курортное обслуживание, специальные услуги по уходу за больными (улучшенное питание, размещение в маломестной палате и т. д.). Указанные и некоторые другие медицинские и немедицинские услуги предоставляются на платной основе. Их оплату можно осуществить непосредственно в поликлинике или больнице либо посредством добровольного медицинского страхования.

    По  договору добровольного медицинского страхования (ДМС) страховщик гарантирует организацию и финансирование медицинских и иных услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, прилагаемой к договору страхования и являющейся неотъемлемой его частью. Страхователями могут выступать дееспособные граждане, заключающие договоры в отношении себя или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица, заключающие договоры только в пользу третьих лиц. Обычно на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах; ВИЧ-инфицированные; имеющие злокачественные новообразования.

    Страховщик  выдает каждому застрахованному  страховой медицинский полис, в котором указывается срок его действия, с приложением страховой программы и перечня учреждений, которые будут оказывать медицинские услуги.

    Договор страхования может быть заключен по следующим программам:

    а) амбулаторно-поликлиническое обслуживание, предусматривающее консультации, лечение у специалистов, проведение диагностических процедур любой степени сложности (компьютерная и магнитно-резонансная томография, радиоизотопные исследования и др.), физиотерапевтические процедуры;

    б) стационарное обслуживание, включающее экстренную и плановую госпитализацию, консервативное, оперативное, симптоматическое или другое лечение. Сюда же относят и скорую медицинскую помощь;

    в) стоматологическое обслуживание, предусматривающее диагностику и лечение заболеваний зубов с применением отечественных и импортных пломбировочных материалов и анестезии;

    г) санаторно-курортное обслуживание по медицинским показаниям в здравницах России и за рубежом.

    В страховые программы обычно не включают нейрохирургические операции, протезирование и трансплантации, лечение туберкулеза, онкологических и некоторых других заболеваний.

    В случае, когда застрахованному показаны лечебно-диагностические мероприятия, выходящие за рамки выбранной программы добровольного медицинского страхования, лечащий врач должен поставить его об этом в известность.

    Разновидностью  медицинского страхования является страхование расходов граждан, выезжающих за гранииу. Застрахованными здесь являются физические лица, выезжающие за границу в туристическую поездку, по служебным или частным делам. Договор страхования заключается на конкретную поездку (путешествие, экскурсию и т. д.), и срок договора зависит от ее продолжительности. При этом обязательства страховой организации начинаются с момента прохождения застрахованным лицом пограничного контроля при выезде за границу и заканчиваются в момент прохождения пограничного контроля при возвращении из-за границы. В случае необходимости лечения в связи с происшедшим страховым случаем страховщик продолжает выполнять свои обязанности по договору в течение еще, как правило, 30 суток после даты, обозначенной в страховом полисе как окончание срока страхования.

    Страховая компания берет на себя обязательства  компенсировать затраты, связанные с оказанием медицинской и иной оговоренной помощи застрахованному во время пребывания за границей. Размер страховой суммы по договору во многом определяется требованиями консульских служб при выдаче въездной визы в ту или иную страну.

    Организацией  медицинской помощи в стране временного пребывания обычно занимается сервисная компания, которая связана договорными отношениями со страховщиком. Именно сервисная компания решает все конкретные вопросы, связанные с организацией медицинской помощи застрахованным и ее оплатой. При возникновении заболевания застрахованный должен в первую очередь связаться по телефону, указанному в полисе, с сервисной компанией. Сотрудник последней после проверки страхового полиса в зависимости от ситуации укажет, что надо делать, или в случае необходимости вызовет врача. Если застрахованный уже находится у врача, то оператор подтвердит, что счет на лечение будет оплачен. В обоих случаях все расходы оплачиваются сервисной компанией без участия застрахованного.

    Иногда  страховая компания применяет другую систему расчетов. Застрахованный сам оплачивает стоимость медицинских услуг по мере их получения, а страховщик компенсирует ему расходы по возвращении в Россию. В этом случае для подтверждения расходов необходимо предъявить счет медицинского учреждения за оказанные услуги. При такой системе нередко устанавливается франшиза в размере 30—100 долл. Возможно также соединение указанных систем расчетов.  
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

     Личное  страхование является крупной отраслью страхования. Объекты личного страхования - жизнь, здоровье, трудоспособность человека.

     Конкретными страховыми событиями по личному  страхованию является дожитие до окончания срока страхования или потеря здоровья в результате несчастных случаев. В отличие от имущественного страхования объекты личного страхования не имеют критерия стоимости. Наибольшего развития получило страхование жизни в его различных вариантах. Это страхование удачно сочетает рисковые и сберегательные функции. При этом временные свободные средства, аккумулированные в страховом фонде, служат важным источником инвестиций.

     Классификация личного страхования производится по разным критериям.

     По  объему риска:

     - страхование на случай дожития или смерти;

     - страхование на случай инвалидности  или недееспособности;

     - страхование медицинских расходов.

     По  виду личного страхования:

     - страхование жизни;

     - страхование от несчастных случаев.

     По  количеству лиц, указанных в договоре:

     - индивидуальное страхование (страхователем выступает одно отдельно взятое физическое лицо);

     - коллективное страхование(страхователями  или застрахованными выступает  группа физических лиц).

     По  длительности страхового обеспечения:

     - краткосрочное (менее одного года);

     - среднесрочное (1-5 лет);

     - долгосрочное (6-15 лет).

     По  форме выплаты страхового обеспечения:

     - единовременной выплатной страховой  суммы;

     - с выплатой страховой суммы  в форме ренты.

     По  форме уплаты страховых премий:

     - страхование с уплатой единовременных премий;

     - страхование с ежегодной уплатой  премий;

     - страхование с ежемесячной уплатой  премий.

     Понятие страхование жизни. Страхование  жизни, как любой вид страхования, оформляется договором, по которому одна из сторон, страховщик, берет на себя обязательство посредством получения им страховых премий, уплачиваемых страхователем, выплатить обусловленную страховую сумму, если в течение срока действия страхования произойдет предусмотренный страховой случай в жизни застрахованного. Страховым случаем считается смерть или продолжающаяся жизнь (дожитие) застрахованного. 

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Страхование / под ред. Т.А.Федоровой. – М.: Магистр, 2009. – 1006 с.
2. Страхование / под ред. В.В.Шахова, Ю.Т.Ахвледиани. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2008. – 511 с.
3. Силетухов Ю.А. Страхование / Ю.А.Силетухов, Е.Ф.Дюжиков. – М., 2009. – 3112 с.
4. Кузнецова О.В. Добровольное страхование / О.В. Кузнецова. – М.: Юрайт, 2008
5. Сербиновский Б.Ю. Страхововое дело / Б.Ю. Сербиновский, В.Н. Гарькуша. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008. – 475 с. (С. 189-207)
6. Страховое право / под ред. В.В. Шахова, В.Н.Григорьева. А.П. Архипова. – М., 2007. – 335 с.