Экономические, организационные и правовые основы функционирования фондов обязательного медицинского страхования, их назначение

Таблица 2.1.

Состав расходов бюджета Федерального фонда обязательного  медицинского страхования (млн. рублей).

По целевой  статье расходов «Информатика» предусмотрены  средства в сумме на 2009 год - 330,4 млн. рублей. На указанные цели в бюджете ФОМС на 2007 год были утверждены средства в объеме 70,2 млн. рублей, в бюджете на 2008 год - 539,2 млн. рублей, то есть в 7,9 раза больше, чем в 2007 году. По данным представленной Счетной палате РФ формы 5-БФ(М), по состоянию на 1 июля 2008 года исполнение составило 25,6 млн. рублей, или 4,8 % от утвержденных бюджетных назначений. Объем средств, планируемый на указанные цели в 2009 году, на 208,8 млн. рублей меньше и составляет 61,3 % от суммы средств, предусмотренных на 2008 год.

Распределение дотаций из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС в соответствующем году:

На 2008 год всего  по РФ 49 823,3 млн. рублей, в том числе: на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС 41 823,3 млн. рублей; на завершение в первом полугодии 2008 года расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2007 году 8 000 млн. рублей. На 2009 год всего по РФ 85 687,1 млн. рублей.

Дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС направляются в бюджеты ТФОМС ежемесячно в размере одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований.

Распределение субсидий из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС на ОМС неработающего населения в 2008 году сумма по РФ - 3 538,7 млн.рублей, в 2009 году - 3 822,6 млн.рублей.

Распределение межбюджетных трансфертов, предоставляемых  за счет средств федерального бюджета  и средств бюджета ФОМС в 2008 году бюджетам ТФОМС и бюджету Фонда социального страхования РФ указано в приложении 2.

ФОМС направляет в бюджеты ТФОМС субвенции  на финансовое обеспечение оказания социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в  части, предусматривающей обеспечение  необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи». Указанные субвенции расходуются ТФОМС на основании государственных контрактов, заключенных в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд.

Глава 3. Совершенствование системы ОМС в настоящее время

1 января 2011 года вступает в силу  новый Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Новый закон об обязательном медицинском  страховании имеет сразу несколько принципиальных отличий.

Во-первых, отныне сам гражданин получает право выбора страховой медицинской организации, а конкурсы по отбору страховой компании работодателем или региональными органами исполнительной власти уходят в прошлое. Это будет способствовать формированию конкурентной среды, заставит страховые компании бороться за каждого клиента: вводить многоканальные телефоны, организовывать доставку полиса домой, обеспечивать юридическое сопровождение пациентам при обращении в лечебное учреждение. Реализовать свое право на выбор страховой компании гражданин сможет один раз в год.

Во-вторых, закон создает условия  для выбора гражданином поликлиники  или больницы и снимает излишние административные барьеры для участия  медицинских организаций в системе  ОМС. Закон устанавливает уведомительный порядок участия в системе ОМС любой медицинской организации либо частнопрактикующего врача, имеющих право на оказание медицинских услуг.

Снимаются и экономические барьеры  участия частных клиник в системе  ОМС. До настоящего времени услуги медицинских  учреждений оплачивались по неполному тарифу, то есть только по пяти основным статьям: заработная плата персонала, начисления на заработную плату, оплата медикаментов, питание пациентов и расходные материалы.

С принятием нового закона за каждым пациентом в лечебное учреждение пойдут деньги в полном объеме, включая расходы на текущий ремонт, средства на повышение квалификации персонала, на приобретение нового оборудования.

Система ОМС должна, прежде всего, защищать и обеспечивать права пациента, центральным элементом системы должен стать человек, а конкурентная среда на рынке медицинских услуг должна определяться выбором гражданина.

Новый закон четко прописывает  право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской  помощи на всей территории Российской Федерации, независимо от места его постоянного проживания.

Гарантией получения помощи станет полис ОМС единого образца, который  начнет выдаваться с мая 2011 года.

Одна из причин, по которой медицинские  учреждения сегодня зачастую отказывают в приеме пациентам из других регионов, это опасения того, что они не получат оплату за свои услуги или получат ее в неполном объеме. Новый закон устанавливает норму, по которой все межтерриториальные расчеты за иногородних пациентов должны осуществляться в срок не более 25 дней.

Более защищенными с вступлением в силу нового закона почувствуют себя и неработающие граждане: студенты, дети, пенсионеры. Сегодня субъекты Российской Федерации на обязательное медицинское страхование одного неработающего выделяют в среднем 3000 рублей в год. И эта сумма не может обеспечить достойный уровень медицинской помощи. С 2012 года будет установлен минимальный размер взносов на неработающее население в размере около 10 000 рублей в год на человека с переходным периодом в 4 года.

Новое в Законе то, что пациент имеет право выбора страховой медицинской организации, ранее за него это делал работодатель. Но пока выбирать не из чего, страховые компании примерно все одинаковые, они практически не занимаются организацией медицинской помощи для пациента, не отстаивают его права, и все предлагают одинаковые условия страхования.

Если говорить о том, что пациент  имеет право на выбор врача, в  том числе и в частной системе  здравоохранения, то теоретически это  возможно было и в рамках ранее  действующего законодательства. Другое дело, что частникам работать в ОМС невыгодно, так как  тариф компенсирует только малую часть затрат, а то, что муниципальные поликлиники получают из бюджета, частникам предлагают компенсировать из собственного кармана. То есть, ставят частные лечебные учреждения в заведомо неравные условия. Возможно, будет разработан механизм, который позволит частникам реально участвовать в программе ОМС, но сейчас об этом говорить рано. А вот врачу точно лучше не станет, не вижу предпосылок для этого.

Тем временем, вступление в силу в 2011 году нового закона об обязательном медицинском страховании при отсутствии подзаконной базы уже сейчас вызвало массовые нарушения его требований в регионах РФ. Так, жители регионов жалуются на невозможность реализации оговоренного в законе об ОМС права на выбор медицинского страховщика, а страховщики — на невозможность получить деньги на ведение дела по ОМС по новым нормативам. В Минздраве наличие проблем признают, объясняя их «отработкой механизма», а в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования говорят, что на уход от практики нарушения нового закона понадобится около трех месяцев.

Дело в том,  что по новому закону с 1 января граждане уже имеют право на выбор страховой компании. Но по-настоящему, как отмечают специалисты,  сейчас  закон не работает нигде в стране. Принять же подзаконные акты на региональном уровне, поясняющие работу федерального закона, невозможно, поскольку это право отменено с 1 января. В принципе, любой гражданин может обраться в прокуратуру с тем,  что его права нарушаются. Хотя,  пока таких случаев не было. Однако государство все-таки обещает отладить систему к  2012 году.

Заключение

Медицинское страхование  в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

Обязательное  медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  создан в 1991 г. в соответствии с Законом  «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель Закона - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Территориальный фонд ОМС является основным организаторским  звеном. Он осуществляет регистрацию  плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов  и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования на местном уровне.

Средства ФОМС составляют существенную часть источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется  самое пристальное внимание. Это объясняется тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в-третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.

Финансовые  ресурсы, предназначенные для ОМС, направляются в федеральный внебюджетный Фонд обязательного медицинского страхования, который предназначен для финансирования страховыми организациями медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Финансовые средства ФОМС находятся в государственной собственности и не входят в состав федеральных и региональных бюджетов.

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет  о его исполнении, которые по представлению  Правительства РФ утверждаются федеральным  законом.

В настоящее  время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами. Особенностями ФОМС в настоящее время являются:

1. Низкий удельный  вес поступлений от самостоятельной  коммерческой деятельности.

2. Высокие ставки обязательных платежей.

3. Происходит  нарушение принципов функционирования  фондов.