Пути реформирования обязательного медицинского страхования на современном этапе

1.3. Предстоящая реформа  обязательного медицинского страхования

     С января 2011 года началось поэтапное  вступление в силу закона № 326-ФЗ «Об  обязательном медицинском страховании», мероприятия распланированы до 2015 года. Критики в адрес закона действительно  было много, но, как известно, критиковать легче, чем делать.

     Закон касается всех 138 миллионов человек  населения России, и предстоит  долгая кропотливая работа всех участников процесса, о полноценно работающей системе можно будет говорить не раньше 2014-2015 года. Финишная точка  – это внедрение единой электронной карты, выдаваемой каждому гражданину для получения медицинской помощи по всей территории России.

Реализация  закона предусматривает ряд улучшений, которые сможет ощутить на себе каждый гражданин. Прежде всего, уже в 2011 году закон должен снять проблему неоказания медицинской помощи гражданину, находящемуся за пределами места постоянного проживания (а именно с этим было связано более 40% жалоб граждан).

     Прежняя схема взаиморасчетов между разными  субъектами Российской Федерации была очень сложна, не предусматривала четких обязательств одного субъекта перед другим и, зачастую, медицинские организации просто не получали деньги за лечение «чужого» больного и не были заинтересованы в оказании ему медицинской помощи. Теперь функция межтерриториальных расчетов поднята на уровень.

     Федерального  фонда ОМС, который аккумулирует у себя часть средств и за счет них осуществляет расчеты. Не позднее 25 дней любое медицинское учреждение, оказавшее помощь и выставившее  счет, получит деньги за пролеченного больного. Теперь оно прямо заинтересовано в лечении иногородних, поскольку получит те же самые деньги. За отказ в предоставлении лечения законом установлены штрафы.

     Вторым  важнейшим направлением улучшения  положения граждан должно стать  повышение доступности медицинской помощи и выравнивание условий ее получения. Сегодня объемы, качество и доступность медицины в разных регионах России существенно отличаются – в силу, в первую очередь, различий в финансовой обеспеченности и материально-технической базе. За 3-4 года действия закона об ОМС, Программы модернизации здравоохранения, нацпроекта «Здоровье» и разрабатываемого закона «Об охране здоровья граждан» должны быть выровнены условия и качество медпомощи по всей территории РФ.

     Финансироваться данное направление будет за счет субвенций Федерального фонда в адрес более слабых регионов.

Третьим улучшением будет то, что начнет реально действовать право свободного выбора страховой компании и врача. Как следствие, должны измениться менталитет граждан и появиться ответственность за свой выбор.

     Есть  позитивный момент для частных медицинских  организаций, высказывавших недовольство тем, что раньше им было сложно вступить в систему ОМС. Теперь доступ открыт, но надо сказать, что потока желающих в нее попасть пока что не наблюдается. Причиной тому – слишком низкие тарифы, применяемые на сегодняшний день.

     В настоящий момент не редкость ситуация, когда тарифы покрывают не более 40% от полной суммы затрат, поэтому  работать с ними частным медучреждениям не интересно.

       Кроме того, низкий тариф (наряду со слабой системой наказаний, которая сейчас будет меняться в сторону ужесточения) является причиной вынужденных приписок со стороны медучреждений.

     Полный  тариф (то есть включающий все статьи затрат медучреждения) вступит в  силу только с 2014 года. Однако система предъявляет очень жесткие требования к структуре и порядку оказания медицинской помощи, поэтому готовиться к этой работе частным клиникам следует начинать задолго до введения полного тарифа, а именно уже в текущем году.

     Что касается страховых компаний, то пока им не приходилось реально бороться за выбор клиентов. С 2012 года определятся позиции, по которым им можно будет конкурировать. Есть основания считать, что теперь страховые компании начнут осмысленную борьбу за застрахованного.

     Однако  было бы неправильно не сказать и  о недостатках и сложностях в  реализации данного закона. Основная часть сложностей связана с отсутствием  единообразия между различными территориями Российской Федерации. Каждая территория привыкла работать по своим правилам, и, конечно, за первые месяцы 2011 года чуда не произошло, и измениться ничего не успело.

     До  принятия закона не ставилось задач  унификации и стандартизации системы  ОМС, создания единого информационного  пространства. Сегодня, при подведении итогов, приходится складывать несопоставимые показатели.

     Необходимо, чтобы учет велся в режиме онлайн, по единым принципам. ФФОМС совместно  со страховыми компаниями сейчас разрабатывает  меры по преодолению сложившейся  ситуации.

     К сентябрю 2011 года ожидается, что заработают «Общие правила информационного обмена», и к концу 2011-началу 2012 года уже частично пройдут унификация и стандартизация «правил игры» в различных территориях.

     Экспертиза  счетов, вопреки утверждениям некоторых  комментаторов, из компетенции страховых медицинских организаций законом не исключена, каждый счет проходит проверку на основании 8 ключевых параметров.

     Только  через нашу компанию за год проходит счетов на сумму около 70 миллиардов рублей, это огромная работа, требующая  большого числа экспертов, как штатных, так и работающих на аутсорсинге. К этому надо добавить экспертизу по обращениям граждан, предусматриваются также тематические и плановые проверки.

     С начала 2011 года структура обращений  граждан к страховщикам ОМС пока принципиально не изменилась. Около 20% обращений составляют жалобы на медучреждения, остальное – разного рода консультации, справки по выдаче полиса и т.п.

     Из  общего числа жалоб около 40% –  жалобы на неоказание, несвоевременное  или некачественное оказание медицинской помощи, около 15% – жалобы на поборы и взимание денег за услуги, которые должны оказываться по ОМС бесплатно, остальные – на грубое обращение и прочие нарушения.

       Улучшение ситуации, безусловно, прогнозируется, но при этом следует понимать, что внедрение и реализация любого нового закона – это долгий процесс.

     Закон требует, как бы высокопарно это  не звучало, переориентации деятельности медучреждений и страховых компаний на гражданина.

     Медицинским организациям теперь поставлена цель зарабатывать (а не получать по смете) деньги, повышая количество и качество оказываемых гражданам медицинских услуг, а благополучие страховой компании теперь зависит от качества ее работы, от того, выберет ли ее гражданин.

     [13.http://www.insur-info.ru]