Медицинское страхование

      Деятельность  по обязательному медицинскому страхованию  осуществляется на некоммерческой основе, а добровольное медицинское страхование представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ», но и другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

      В отличие от добровольного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов, и страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

      Финансовые  средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

      Базовая программа обязательного медицинского страхования определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, представляющая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При, добровольном медицинском страховании перечень услуг, и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

      Тарифы  на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются на территориальном уровне соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными  медицинскими  организациями. Тарифы на медицинские услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

      Система контроля качества при обязательном медицинском страховании определяется соглашением сторон, при ведущей роли государственных органов управления, а при добровольном медицинском страховании устанавливается договором.

2. Перспективы сочетания ОМС и ДМС

      Вопрос  о формах дальнейшего существования  обязательного медицинского страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

      Первая  стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

      Вторая  стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

      Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением  медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет  общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования [18].

      Основное  условие успешной реализации любой  из этих стратегий – четкое описание программы государственных гарантий – видов, объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

      Создание  многоуровневой системы медицинского страхования предполагает принятие следующих ключевых решений:

• четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;
• определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и);
• определение критериев ограничения видов и объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

      В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РФ бесплатной медицинской помощью.

      В российской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных – хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

3. Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России

      Система здравоохранения, основанная на страховых  принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9 % ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11 % ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14 % от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

      Модель  обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания [8]. На нем и остановимся.

      Система национального здравоохранения  и социальной защиты в ФРГ создавалась  постепенно, не разовым декретом, а  серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

      Сравнительный анализ систем медицинского страхования  ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

      В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

      Проблема  нехватки средств в системе ОМС  в целом характерна и для такой, казалось бы, благополучной страны, как ФРГ. Согласно официальным статистическим данным, дефицит больничных касс по итогам 2009 г. в целом составил 2,5 млрд. евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2009 г. составила 138 млрд. евро. Для сравнения, за аналогичный период расходы российских территориальных фондов ОМС (с учетом субвенций ФОМС) составили 87401,7 млн. руб. Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

      Перед российской системой медицинского страхования  также стоит важная задача – добиться сбалансированности программ ОМС и  финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.

      Основу  базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям — профильным посещениям, так как, используя их в работе, невозможно проверить целевое использование средств.

      Для работы в многоуровневой системе  медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

      В России сложилась ситуация, когда  легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45 % совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения [8].

      Важной  задачей для России является, таким  образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует экономической логике. Все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6 % от фонда оплаты труда.