Фонд обязательного медицинского страхования

    Тарифы  на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ и местного самоуправления и профессиональными медицинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений), а при добровольном – по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

    Услуги  медицинских учреждений оплачиваются страховыми организациями в порядке  и сроки, предусмотренные договором  между ними, но не позднее месяца с момента представления документа  об оплате. Ответственность за несвоевременность документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

    Страховая медицинская организация имеет  право требовать от юридических  или физических лиц, ответственных за вед, причинённый здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.       

    2.2 Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: 

    создаются законодательными и исполнительными  органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования  находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

    1) Финансовые средства территориального  фонда обязательного медицинского  страхования, в том числе фонд  финансовых средств обязательного  медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования и нормированный страховой запас;

    2) фонды и средства целевого  назначения, формируемые за счёт  средств, направляемых на содержание  исполнительной дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования.

    Доходы  бюджетов территориальных ФОМС формируются  зав счёт следующих источников:

• части единого социального;
• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего нетрудоспособного населения региона, подлежащие перечислению в Фонд из регионального бюджета;
• прочих поступлений.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

• финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;
• формирование нормированного страхового запаса;
• финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования ;
• содержание Фонда и его филиалов;
• финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;
• приобретение медицинского оборудования для лечебно- профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования; и др.

           Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования и его  филиалы финансируют страховые  медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам.

             Страховые медицинские организации,  осуществляющие обязательное медицинское  страхование населения, соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, предоставляют Фонду информацию о численности и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг; о размерах штрафных санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям; о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

            Полученные от территориального  фонда по дифференцированным  подушевым нормативам средства, страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обязательному медицинскому страхованию, а также на формирование  фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

          Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий – двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объёме территориальной программы обязательного медицинского страхования. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

    Резерв  оплаты медицинских  услуг – это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования  медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объёме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

       По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резервов и дохода страховой медицинской организации. 

      Важное значение для развития системы медицинского страхования имеет Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая финансируется за счёт средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Она включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объёмы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объёмов медицинской помощи.

      Программа разрабатывается исходя из нормативов объёмов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования, и пересматривается ежегодно.

        Органы исполнительной власти  субъектов РФ разрабатывают и  утверждают территориальные программы  государственных гарантий обеспечения  граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объёмов и видов медицинской помощи за счёт средств субъектов РФ.

      В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  граждан РФ предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.

       Базовая программа осуществляется  за счёт средств обязательного  медицинского страхования.

          На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования, объём предоставляемой медицинской помощи по которым не может быть меньше объёма, установленного базовой программой.

        Гражданам РФ на территории  РФ за счёт средств федерального  бюджета предоставляется медицинская  помощь, оказываемая в федеральных  медицинских учреждениях, в том  числе дорогостоящие виды медицинской  помощи, перечень которых утверждается Минздравом России, а за счёт бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований – скорая медицинская, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах.

        За счёт средств бюджетов всех  уровней осуществляется диспансерное  наблюдение здоровых детей, льготное  лекарственное обеспечение и  протезирование, а также финансирование  медицинской помощи, оказываемой  фельдшеро-акушерскими пунктами, больницами, центрами и др.

        Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчёте на одного человека. Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ по определённым ими показателям стоимости медицинской помощи в разрезе её  видов. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством о медицинском страховании. 

     Страховая медицинская  организация  наделена  следующими правами и обязанностями:

• выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине;

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или другими учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возврат части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных лиц.

     Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

     Финансовые  средства территориального фонда обязательного  медицинского страхования включают две основные группы:

1) фонды  и резервы, обеспечивающие функционирование  системы обязательного медицинского  страхования, в том числе; фонд  финансовых средств обязательного  медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; нормированный страховой запас;

2) фонды  и средства целевого назначения, формируемые за счет средств,  направляемых на содержание исполнительной  дирекции территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: единый фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития.

     В целях повышения  эффективности средств, направляемых на финансирование здравоохранения, целесообразно:

1) сужение  сферы прямого бюджетного финансирования учреждений здравоохранения в пользу финансирования через организации медицинского страхования в рамках системы обязательного медицинского страхования;

2) увеличение  ставки взносов обязательного  медицинского страхования для  расширения перечня оказываемых медицинских услуг.

Существует  точка зрения, согласно которой в  перспективе будет осуществлен  переход к финансированию основной части медицинских услуг лицам  пенсионного возраста за счет обязательных сбережений целевого характера по принципу накопительной системы.

     В целях совершенствования  системы государственного финансирования здравоохранения  предусматривается:

1) создание  механизмов финансового взаимодействия  взносов юридических и физических лиц в систему обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней на основе федеральной программы государственных гарантий;

2) разработка  механизма выравнивания финансовых  возможностей регионов по финансированию программы государственных гарантий;

3) установка  тарифов на медицинские услуги на уровне, обеспечивающем все виды общественно необходимых затрат на их производство, ограничение тарифов на медицинские услуги монополистов на рынке медицинских услуг;