Недостатки нынешней системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС.Плательщиками взносов являются:

- для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

- для наемных работников - работодатели;

- лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых должны платиться взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи имеют право: на выбор страховой медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключать договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

К недостаткам  действующей системы ОМС, определяемой несовершенством Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, следует отнести следующие:

1.Разобщенность источников финансирования Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи из средств бюджета и из средств ОМС приводит к дублированию структур, обеспечивающих это финансирование: общество затрачивает на содержание однотипных структур дважды: сначала на наличие менеджмента бюджетной составляющей программы, затем – на менеджмент страховой составляющей.

2.Неэффективность контроля за исполнением финансового обязательства со стороны бюджетной составляющей Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи – контроль возложен на орган управления здравоохранением, т.е. фактически на собственника, т.е. заинтересованного в непрозрачности системы чиновника, отсутствует независимый контроль общества. Коль скоро во главу угла реформы поставлена проблема улучшения существующего качества медицинской помощи, то должен быть решен вопрос о наличии контролера этого качества, независимого от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, от собственника учреждения здравоохранения, от производителя медицинских услуг. Таким контролером может быть медицинский страховщик, уже сформировавший внутри себя кадровый, имущественный, информационный потенциал, а вокруг себя – необходимую инфраструктуру.

3.Наблюдается явное и повсеместное снижение доступности медицинской помощи, нарастание платных услуг населению и жалоб на вымогательства со стороны медицинского персонала вследствие неэффективности разобщенной по источникам финансирования реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Отсутствует четкое конкретное нормирование платных медицинских услуг. В Основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации имеется исключительно упоминание о так называемой «дополнительной медицинской помощи», которая может явиться предметом договора между учреждением здравоохранения и пациентом об оказании ему платных медицинских услуг. Само понятие предмета договора, т.е. дополнительной медицинской помощи, отсутствует. Медицинский страховщик вынужден в отсутствие законодательного нормирования практически в единственном числе бороться против произвола навязывания пациенту таких «дополнительных» медицинских услуг. Отсутствие независимого контролера качества медицинской помощи (страховщика) при оказании платных медицинских услуг делает их очень привлекательными для учреждения здравоохранения вне зоны общественного контроля. В сознание пациента внедряется порочная идея о том, что качественное здравоохранение может быть исключительно платным. При этом предлагаются услуги внеочередного приема у врача за дополнительную плату, оскорбляющие достоинство малообеспеченных сограждан, не имеющих лишних средств для оплаты приема у врача вне очереди. Такая имущественная дискриминация не принимается во внимание руководителями здравоохранения.

4.В российском здравоохранении  создается новая индустриальная отрасль – высокотехнологичная медицинская помощь, причем опять-таки вне зоны общественного контроля за порядком оказания медицинской помощи, очередностью оказания медицинской помощи, что уже приводит к возникновению недовольства населения, связанного с отсутствием независимого контролера за выдачей направления в федеральные учреждения здравоохранения, за соблюдением очередности в листе ожидания, за качеством оказания медицинской помощи, отсутствием ведения единого реестра (листа) ожидания по конкретному профилю медицинской специализации, например в трансплантологии. Эта насущная медицинская  дисциплина находится вне контроля; как осуществляется перемещение пациентов, ожидающих трансплантацию без единого федерального листа ожидания, не знает никто, кроме самого исполнителя. Система не может долго существовать бесконтрольно – это всегда приведет к злоупотреблениям.