Отравление свинцом

Кафедра патологии  Воронежской государственной медицинской  академии им. Н.Н. Бурденко. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат

на тему:

Отравление  свинцом 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2009

Отравление  свинцом и его  соединениями

Отравление свинцом (сатурнизм) - представляет собой пример наиболее частого заболевания, обусловленного воздействием окружающей среды. В большинстве случаев речь идет о поглощении малых доз и накопление их в организме, пока его концентрация не достигнет критического уровня необходимого для токсического проявления. Существует острая и хроническая форма болезни. Отравление свинцом и его соединениями занимает первое место среди отравлений тяжёлыми металлами, особенно в крупных городах. Существует острая и хроническая форма болезни.

Острая форма возникает  при попадании значительных его  доз через желудочно-кишечный тракт  или при вдыхании паров свинца, или при распылении свинцовых  красок. 

Острое отравление свинцом наблюдают редко. Есть строгие  нормативные ограничения по содержанию свинца в красках и других продуктах 

Свинец кумулируется в организме, вызывая хроническое отравление

Хроническое отравление наиболее часто возникает у детей, лижущих поверхность предметов, окрашенных свинцовой краской. Дети в отличие от взрослых гораздо  легче абсорбируют свинец. Хроническое  отравление может развиваться при  использовании плохо обожженной керамической посуды, покрытой эмалью, содержащей свинец, при употреблении зараженной воды, особенно в старых домах, где канализационные трубы содержат свинец. Отравление у взрослых может быть, кроме всего прочего, при злоупотреблении алкоголем, изготовленным в перегонном аппарате, содержащим свинец. Проблема хронической интоксикации связана также с наличием паров свинца при применении тетраэтилсвинца при ожогах в качестве антишокового препарата. Выбросы газа отравляют не только атмосферу, но ипочву, и воду, и продукты питания. 

Преобладающий возраст 

·  Дети (обычно от 1 до 5 лет)

·  Из-за несовершенства ГЭБ даже достаточно низкий уровень свинца в крови (10мкг%) может быть причиной токсического поражения нервной системы у детей

·  При пероральном поступлении свинца его биодоступность составляет 40% у детей и 10% у взрослых.  
 
Этиопатогенез

Свинец обычно попадает в организм при вдыхании свинецсодержащей пыли, копоти и паров, а также через рот (в основном у детей). Попадая оральным путем, свинец абсорбируется в кишечнике и достигает печени, откуда с желчью вновь попадает в 12-ти перстную кишку. Одна часть свинца реабсорбируется, другая удаляется с испражнениями. Если свинец попадает через дыхательные пути, он быстро достигает кровотока и тогда его действие максимально.

оказывает психотропное (возбуждающее), нейротоксическое (дегенеративные изменения в мотонейронах), гематотоксическое (угнетает синтез Нb) действие

Тетраэтилсвинец содержится в некоторых сортах бензина и чаще всего попадает в организм через лёгкие при вдыхании паров, может проникать и через кожу. В организме органические соединения свинца превращаются в неорганические, вызывая симптомы хронической интоксикации

Из крови свинец экскретируется почками, часть его  депонируется в костях. Свинец ингибирует действие многих ферментов, а также инкорпорацию железа в организме, в результате чего в моче резко увеличивается количество свободного протопорфирина . Его увеличение в моче является четким клиническим признаком сатурнизма. Органами - мишенями при отравлении свинцом являются кроветворная и нервная системы , почки . Менее значительный ущерб сатурнизм наносит желудочно-кишечному тракту. Один из основных признаков болезни - анемия , возникающая в результате усиленного гемолиза . Эта анемия характеризуется "точечным крапом" эритроцитов в виде базофильных гранул, хорошо выявляемых при окраске метиленовым синим. На уровне нервной системы отмечается поражение головного мозга и поражение периферических нервов . Сатурнизм-обусловленная энцефалопатия чаще наблюдается у детей, реже- у взрослых. В головном мозге выражен диффузный отек серого и белого вещества в сочетании с дистрофическими изменениями кортикальных и ганглионарных нейронов, демиэлинизация белого вещества. В капиллярах и артериолах отмечается пролиферация эндотелиоцитов. Мозговые поражения клинически сопровождаются конвульсиями и бредом, иногда приводят к сонливости и коме. Из периферических нервов чаще всего поражаются наиболее "активные" двигательные нервы мышц. Морфологически наблюдается их демиэлинизация с последующим повреждением осевых цилиндров. Тяжелее всего страдают мышцы - разгибатели кисти, которая приобретает вид "рогов оленя". Паралич m. peroneus приводит к положению "согнутой ноги". Признаки, свидетельствующие о почечных нарушениях при сатурнизме, менее очевидны, чем выше описанные. Обычно это проявляется в дисфункции, обусловленная повреждением проксимальных извитых канальцев почек в виде аминоацидурии , гликозурии и гиперфосфатурии , то есть в том, что составляет синдром Фанкони (Fanconi). Причина этой дисфункции пока еще не совсем ясна, но экспериментально на животных и в культуре ткани доказано, что соли свинца аккумулируются в митохондриях и нарушают митохондриальное дыхание. При хроническом сатурнизме характерно появление кислотоустойчивых внутриядерных включений в эпителиальных клетках проксимальных канальцах нефрона. Эти включения содержат магний, кальций, свинец и протеины. Каково бы ни было их происхождение, выявление этих включений является важным морфологическим признаком сатурнизма. У некоторых больных может наблюдаться развитие хронического тубуло- интерстициального нефрита и хронической почечной недостаточности. 
 
Факторы риска

·  Особенности детского поведения (дети часто сосут пальцы рук, грызут и едят несъедобные предметы)

·  Водопроводные трубы, сделанные из свинца или свинецсодержащих сплавов (поступление в организм с водой), проживание в зданиях, при строительстве которых использовали материалы, содержащие свинец; проживание вблизи заводов, дорог)

·  Использование различных средств, содержащих свинец (например, сурьмы)

·  Профессиональные вредности - слесари-водопроводчики, паяльщики, шахтёры, слесари-авторемонтники, плавильщики свинца и рафинёры, сварщики и резчики стали, строительные рабочие, смотрители бензоколонок, люди, занятые на производстве стекла, резины, электрических батарей.

Клиническая картина

·  Острое отравление - головная боль, слабость, головокружение, рвота, брадикардия, артериальная гипотёнзия, потливость, слюнотечение, зуд, парестезии, тремор конечностей. Симптомы часто развиваются через 6 ч - 2 сут. после отравления

Для хронического сатурнизма характерно развитие хронического гингивита  и появление в полости рта  темной каемки на десне, так называемой, " свинцовой десны ". Аналогичные изменения выявляются при отравлении ртутью и висмутом . Скопление свинца в эпифизарных концах трубчатых костей у детей, имеют характерный вид на рентгенограммах.

·  При вдыхании паров более выражена неврологическая симптоматика: бессонница, головная боль, атаксия, судороги, галлюцинации, психомоторное возбуждение

·  При пероральном приёме - диспептические расстройства: жажда, отрыжка, боль в животе, тошнота, рвота, диарея

·  У детей в течение 1-5 дней - стойкая неукротимая рвота, атаксия, судороги, нарушения сознания.

·  Хроническое отравление, лёгкая и умеренная степень интоксикации

·  Возможно возникновение миалгий, артралгий, парестезии, тремора конечностей, повышенной утомляемости, раздражительности, расстройств памяти, бессонницы

·  Дискомфорт в области живота, рвота, снижение массы тела, гипотрофия мышц

·  Возможно развитие почечной недостаточности.

·  Тяжёлая интоксикация (острая или хроническая)

·  Алиментарный синдром - анорексия, привкус металла (при хронической интоксикации - ощущение волоса) во рту, запоры, кишечные колики, напряжение мышц брюшной стенки (иногда), на дёснах - свинцовая (сине-чёрная) кайма

·  Нервно-мышечный синдром (чаще у взрослых): безболезненный периферический неврит и слабость мышц-разгибателей

·  Церебральный синдром

·  При хроническом отравлении - свинцовая энцефалопатия (чаще у детей) с эпилептиформными припадками, коматозное состояние; долговременные остаточные явления, включающие неврологические дефекты (нейроциркуляторная триада - артериальная гипотёнзия, брадикардия, гипотермия), психопатологические расстройства (упорные головные боли, бессонница, повышенная возбудимость, беспокойный сон с кошмарами), задержка умственного развития (у детей)

·  При остром отравлении - галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение, маниакальный синдром, судороги.

Лабораторные  исследования

·  При бессимптомном течении и уровне эритроцитарного протопорфирина более 35 мкг % (0,62 мкмоль/л) следует проверить содержание свинца в крови (забор крови производят в посуду, не содержащую свинца!)

·  Степени тяжести отравления в зависимости от содержания свинца в крови

·  I - менее 10 мкг% (менее 0,48 мкмоль/л)

·  II - 10-19 мкг% (0,48-0,92 мкмоль/л)

·  Ш - 20-44 мкг% (0,97-2,12 мкмоль/л)

·  IV - 45-69 мкг% (2,17-3,33 мкмоль/л)

·  V - более 70 мкг% (более 3,38 мкмоль/л)

·  Высокий уровень сывороточного железа

·  Анализ крови - снижение содержания Нb и Ht (гипохромная анемия); эозинофилия и базофильная зернистость эритроцитов, ретикулоцитоз (до 10%о)

·  Повышение содержания порфиринов и Д-аминолевулиновой кислоты в моче (в десятки раз)

·  Изменения, связанные с нарушением функций почек на поздних стадиях.

Специальные исследования

·  Тест с этилендиаминтетраацетатом кальция (Са-ЭДТА) положителен при содержании свинца в крови 25-44 мкг% (1,21-2,12 мкмоль/л)

·  Пунктат костного мозга - высокий процент сидеробластов

·  Рентгенография

·  Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить наличие частиц свинца в кишечнике

·  Рентгенография трубчатых костей выявляет уплотнение хрящевой ткани метафизов (плотные поперечные полоски). 
 
Дифференциальный диагноз

·  Уровень эритроцитарного протопорфирина может быть повышен при ЖДА и, реже, при гемолитической анемии

·  Алиментарный синдром следует дифференцировать с синдромом острого живота

·  Нервно-мышечный синдром - с другими полиневропатиями

·  Церебральный синдром - с синдромом рассеянного внимания, задержкой умственного развития, аутизмом, деменцией, менингитом и заболеваниями, вызывающими эпилептиформные припадки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим

Интоксикация свинцом  может быть, по большей части предупреждена, особенно у детей. Законы запрещают  использовать краски на основе свинца, равно как и его присутствие  в них. Соблюдение этих законов может  хоть частично решить проблему этих "тихих  эпидемий".

·  При острых и тяжёлых отравлениях - госпитализация в токсикологический центр, в других случаях - амбулаторное лечение

·  Лечение выраженных психопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Диета

·  При появлении симптомов отравления следует избегать чрезмерного приёма жидкости

·  Достаточное содержание кальция и железа в рационе

·  Снижение содержание жиров в рационе (для уменьшения абсорбции и кумуляции свинца). 
 
Тактика ведения

·  При острых отравлениях (см. также Отравление, общие положения)

·  Промывание желудка через зонд (лучше 2% р-ром натрия гидрокарбоната) с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь)

·  Специфическая (антидотная) терапия

·  Инфузионная терапия и форсированный диурез

·  Симптоматическая терапия - сульфат магния, при возбуждении, судорогах - седуксен.

·  При хронических отравлениях

·  При отравлении Ш-V степени необходимо известить местный отдел здравоохранения (СЭС). Выявление источника интоксикации (обследование дома и/или рабочего места), обследование членов семьи (выявление больных с бессимптомным течением)