Оценка коллективных доз и рисков здоровью связанных с проведением массовой флюорографии населения

В годовой коллективной дозе облучения населения Российской Федерации на долю медицинского облучения  приходится около 30%. Принятие Федеральных Законов Российской Федерации: «О радиационной безопасности населения» и «Санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» принципиально изменило правовые основы организации Госсанэпиднадзора за использованием медицинских источников ионизирующего излучения (ИИИ) и потребовало полного пересмотра санитарных правил и норм, регламентирующих ограничение облучения населения и пациентов от этих источников.

Согласно НРБ-96, с целью ограничения облучения  населения от медицинских источников Минздравом России устанавливаются стандартизованные контрольные уровни медицинского облучения в рентгендиагностике и рентгенотерапии, радионуклидной диагностике и терапии. Немаловажное значение имеют также совершенствование и развитие методологии радиологических медицинских процедур, создание новых, более эффективных образцов аппаратуры и оборудования.

С учетом массового  характера профилактических медицинских  рентгенологических процедур НРБ-96 установлен предел годовой дозы облучения, равный 1 мЗв (0,1 бэр). Его превышение допускается лишь в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки, требующей проведения дополнительных исследований или вынужденного использования методов с большим дозообразованием. Решение о временном вынужденном превышении установленного предела профилактического облучения принимается управлением здравоохранения субъекта федерации.

Проведение научных  исследований, связанных с облучением практически здоровых лиц, не имеющих  медицинских противопоказаний, должно проводиться по решению федеральных органов здравоохранения. При этом требуется обязательное письменное согласие испытуемого и предоставление ему информации о возможных последствиях и риске исследования. Годовая доза облучения испытуемого при проведении научных исследований не должна превышать 1 мЗв (0,1 бэр).

Лица, не являющиеся работниками рентгенорадиологического отделения, но оказывающие помощь в  проведении исследований (поддержке  тяжелобольных пациентов, детей  и т.п.) при выполнении рентгенорадиологических  процедур не должны подвергаться облучению, превышающему 5 мЗв в год. Наконец, мощность дозы гамма-излучения на расстоянии 0,1 м от пациента, которому с терапевтической или диагностической целью введены радиофармацевтические препараты, не должна превышать при выходе из радиологического отделения 1 мкЗв/ч.

Строгое соблюдение требований, изложенных в Законе РФ "О радиационной безопасности населения" и НРБ-96, надежно гарантирует безопасность лиц, работающих с техногенными источниками  ИИ при нормальной эксплуатации и всего населения в обычных условиях жизнедеятельности.

4.4 Методы снижения  медицинских дозовых  нагрузок на население

В России вклад  медицинского облучения в интегральную дозу облучения населения особенно велик. Если средняя доза, получаемая жителем планеты, составляет 2,8 мЗв и доля медицинского облучения в ней 14%, то облучение россиян составляет 3,3 мЗв и 31,2% соответственно. В Российской Федерации 2/3 медицинского облучения приходится на рентгенодиагностические исследования и почти треть на профилактическую флюорографию, около 4% - на высокоинформативные радионуклидные исследования. Стоматологические исследования добавляют в общую дозу облучения лишь малые доли процента.

Население Российской Федерации по вкладу медицинского облучения  по-прежнему является одним из самых облучаемых и, к сожалению, эта ситуация пока не имеет тенденции к снижению. Если в 1999 популяционная доза медицинского облучения населения России составляла 140 тысяч чел.-Зв, а предшествующие годы еще меньше, то в 2001 она возросла до 150 тысяч чел.-Зв. При этом численность населения страны сократилась. В России на каждого жителя в год проводится в среднем 1,3 рентгенологических исследования в год. Основной вклад в популяционную дозу вносят рентгеноскопические исследования - 34% и профилактические флюорографические исследования с использованием пленочных флюорографов - 39%.

Стратегия снижения дозовых нагрузок на население при  проведении рентгенологических процедур должна предусматривать поэтапный  переход в рентгенологии на технологии цифровой обработки информации и, прежде всего, при поведении профилактических процедур, доля которых в общем объеме рентгенологических исследований составляет около 33%. Расчеты показывают, что дозовые нагрузки на население при этом снизятся в 1,3 -1,5 раза.

Важным компонентом  снижения дозовых нагрузок на население  является правильная организация работы фотолабораторного процесса. Основными  элементами его являются: подбор типа пленки в зависимости от локализации  области обследования и вида рентгенологической процедуры; наличие современных технических средств обработки пленок. Использование при работе в условиях «темной комнаты» оптимального набора современных технологий позволяет за счет резкого снижения дублирования снимков и оптимизации комбинаций «экран-пленка» снизить дозовые нагрузки на пациентов на 15-25%. На современном этапе детальный анализ динамики дозовых нагрузок является основой в обосновании необходимости пересмотра медицинских технологий, использующих ИИИ, в пользу альтернативных методов исследования с оптимизацией по принципу «польза-вред». Такой подход должен быть положен в основу разработки стандартов лучевой диагностики. Большая роль в решении вышеуказанной проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследования, точное соблюдение укладок пациентов и методологии его защиты - все это необходимо для качественной диагностики с минимальным облучением, гарантирующим от брака и вынужденных повторных исследований. Общепризнанно, что именно рентгенология располагает наибольшими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяционных доз. Эксперты ООН подсчитали, что уменьшение доз медицинского облучения на 10%, по своему эффекту равносильно полной ликвидации всех других искусственных источников радиационного воздействия на население, включая атомную энергетику.

Для России этот потенциал значительно выше, в  том числе для большинства  административных территорий. Доза медицинского облучения населения страны может  быть снижена примерно в 2 раза, то есть до уровня 0,5-0,6 мЗв/год, который имеют  большинство индустриально развитых стран. В масштабах России это означало бы снижение коллективной дозы на многие десяти тысяч человеко-Зв ежегодно, что равносильно предотвращению каждый год нескольких тысяч смертельных раковых заболеваний, индуцируемых этим облучением. Для сравнения можно отметить, что доза облучения для населения страны от Чернобыльской аварии за 50 лет оценивается величиной не более 150 тысяч чел.-Зв, то есть равной годовой дозе медицинского облучения. Несмотря на то, что основной вклад в медицинское облучение вносит рентгенодиагностика, нельзя сбрасывать со счетов радионуклидную диагностику (РНД), тем более, что по уровню радиационного воздействия РНД отличается повышенными по сравнению с рентгенодиагностикой дозами облучения пациентов и персонала, но и большей информативностью. Практика ядерной медицины в ближайшее время будет двигаться вперед благодаря использованию новых и более избирательных радиофармпрепаратов для диагностики и терапии. Будет возрастать потребность в лучевой терапии рака.

В настоящее  время правовые отношения, связанные с обеспечением безопасности населения при рентгенорадиологических исследованиях изложены более чем в 40 нормативно-правовых и организационно-распорядительных документах. Поскольку уровни облучения пациентов в медицинской практике не нормируются, соблюдение их радиационной безопасности должно обеспечиваться за счет соблюдения следующих основных требований:

• проведение рентгенорадиологических исследований только по строгим медицинским показаниям с учетом возможности проведения альтернативных исследований;
• осуществление мероприятий по соблюдению действующих норм и правил при проведении исследований;
• проведение комплекса мер по радиационной защите пациентов направленных на получение максимальной диагностической информации при минимальных дозах облучения.

При этом должен в полном объеме осуществляться производственный контроль и государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Реализация в полном объеме предложений госсанэпидслужбы России по оптимизации дозовых нагрузок при проведении рентгенодиагностических процедур по итогам ежегодной радиационно-гигиенической паспортизации медицинских учреждений позволит уже в ближайшие 2-3 года снизить эффективную среднюю годовую дозу облучения на одного человека до 0,6 мЗв. При этом суммарная годовая коллективная эффективная доза облучения населения уменьшится почти на 31 000 чел.-Зв, а число вероятных случаев возникновения злокачественных заболеваний (смертельных и несмертельных) снизится за этот период более чем на 2200.

4.5 Дозы облучения  медицинского персонала

При проведении рентгенорадиологических процедур облучению подвергается и сам  персонал. Многочисленные опубликованные данные показывают, что в настоящее  время рентгенолог получает в  год дозу профессионального облучения, в среднем, около 1 мЗв в год, что в 20 раз ниже установленного предела дозы и не влечет за собой сколько-нибудь заметного индивидуального риска. Следует отметить, что наибольшему облучению могут подвергаться даже не работники рентгеновских отделений, а врачи так называемых «смежных» профессий: хирурги, анестезиологи, урологи, участвующие в проведении рентгенохирургических операций под рентгеновским контролем.

5. Концепция беспороговой  линейной зависимости  доза-эффект

В радиобиологических экспериментах на клеточном и  молекулярном уровнях показана возможность даже единичных актов ионизации вызвать нарушение некоторых наследственных механизмов. Кроме того, нельзя исключить вероятности возникновения нарушений в клеточных структурах при малых дозах облучения и соматико-стохастических и генетических эффектов, обусловленных этими нарушениями. При отсутствии прямых доказательств влияния облучения в малых дозах или, напротив, безвредности такого облучения и с учетом необходимости осторожного, гуманного подхода к нормированию радиационного воздействия при выработке норм радиационной безопасности, была предложена гипотеза об отсутствии порога для стохастических эффектов облучения и о линейной зависимости между дозой и эффектом в области малых доз. Эта гипотеза в виде официальной концепции принята Международным комитетом по радиационной защите МКРЗ и Научным комитетом по действию атомной радиации ООН (НКДАР ООН) за основу при оценке и прогнозировании ущерба от использования ионизирующего излучения и для осуществления практических разработок в области радиационной защиты. Чаще всего эту гипотезу называют концепцией беспороговой линейной зависимости доза-эффект.

Соответствующие коэффициенты линейной связи между  дозой облучения и различными стохастическими (случайными) эффектами  устанавливают на основе известных данных о случаях смерти в результате возникновения злокачественных опухолей и генетических дефектов в первых двух поколениях потомства облученных лиц при больших дозах. Как правило, эти коэффициенты отражают в ожидаемое число случаев n смерти от злокачественных опухолей и генетических дефектов, отнесенные к коллективной дозе 104 чел. Зв. Кроме того, при оценках воздействия излучения часто используют коэффициент риска r, равный средней индивидуальной вероятности смерти в результате облучения, отнесенной к дозе 1 Зв. Между коэффициентом риска r и ожидаемым числом случаев n смерти существует простая связь:

n= r·10⁴

Здесь r = Зв-1; n = число случаев/104 чел. Зв.

В Табл. 10 приведены значения коэффициентов индивидуального риска возникновения смертельного заболевания злокачественными опухолями или наследственных дефектов в результате облучения тела или отдельных органов дозой 1Зв, принятые МКРЗ в 1977 и 1990 гг.

Табл. 10. Коэффициенты риска, принятые МКРЗ в 1990 в сравнении с коэффициентами 1977.

^* В двух первых поколениях, ^** Во всех поколениях

Риск заболевания  смертельным раком при облучении  всего тела составляет 5·10^-2 Зв^-1 (в 1972 было принято 1,25·10^-2 Зв-1) для популяции, включающей людей всех возрастов. Для работающих, т.е. людей в возрасте от 18 до 65 лет, составляющий риск равен 4·10^-2 Зв^-1.