Туляремия

Для ангинозно-бубонной формы характерен алиментарный механизм заражения. Первичный аффект локализуется на слизистой оболочке миндалин, реже неба, глотки и слизистой оболочки полости рта и появляется на 4-5-й  день болезни. Тонзиллит может быть некротически-язвенным, в легких случаях  катаральным, чаще односторонним. Язвы глубокие, заживают медленно. Лимфадениты (тонзиллярные, подчелюстные и шейные) появляются одновременно с ангиной.

Поражение дыхательных путей (легочную форму  туляремии) впервые выделил Г.П. Руднев. Путь заражения аспирационный. Болезнь  регистрируется в осенне-зимний сезон  у сельскохозяйственных рабочих  при обмолоте длительно лежавшего  в поле зерна. В этих случаях чаще речь идет о первичной легочной форме  туляремии, которая может протекать  по пневмоническому и бронхотическому  вариантам. При пневмоническом варианте, как и при других формах, болезнь  начинается остро, с озноба и высокой  температуры. Лихорадка неправильного  типа, с потливостью. Некоторые больные  жалуются на боль в груди и кашель, который может быть сухим, реже продуктивным со слизисто-гнойной, а иногда кровянистой  мокротой. Физикальные изменения  в легких появляются поздно. Объясняется  это тем, что воспалительный процесс  начинается в корне легкого, внутри и вокруг бронхов, распространяясь  затем к периферии. Увеличение периферических лимфатических узлов для этой формы болезни нехарактерно. Ведущее  значение в диагностике принадлежит  рентгенологическому исследованию. При этом обнаруживаются увеличенные  прикорневые, паратрахеальные и  медиастинальные лимфатические  узлы в первом и втором косых положениях, но не ранее 7-го дня болезни. На фоне усиленного легочного рисунка выявляются воспалительные изменения легочной ткани очагового, сегментарного, лобарного  или диссеминированного характера. Течение болезни тяжелое и  затяжное, до 2 мес и более, с наклонностью к рецидивам и развитию специфических  осложнений (абсцессы, бронхоэктазы, плевриты и т.д.).

Бронхотический, или гриппоподобный, вариант отличается легким течением: температура субфебрильная, самочувствие больных не нарушается. Характерны загрудинные боли, сухой  кашель, рассеянные сухие хрипы в  легких.

При любой  форме туляремии возможно поражение  легких и развитие вторичной пневмонии, как осложнения болезни.

Поражение желудочнокишечного тракта. При этой форме болезни на первый план выступает  поражение лимфатических узлов  с развитием бубона по ходу желудочно-кишечного  тракта. Клинически эта форма болезни  характеризуется головной болью, болями в конечностях. Температура высокая, с небольшими ремиссиями. Печень и  селезенка увеличены. Часто наблюдаются  диспепсические явления: тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, задержка стула, а иногда понос. Боль в животе может быть интенсивной и ошибочно принимается за «острый» живот. В  некоторых случах пальпируются увеличенные  брыжеечные лимфатические узлы.

Генерализованная  форма протекает по типу общей  инфекции с выраженным токсикозом, иногда потерей сознания и бредом, адинамией, сильной головной болью, мышечными болями, полным отсутствием  аппетита. Лихорадка волнообразного характера держится до 3 нед и более. Часто наблюдаются высыпания на коже. Печень и селезенка увеличены. Выздоровление наступает медленно. Первичный аффект и регионарный лимфаденит при этой форме болезни выявить не удается.  

Осложнения

В течении  болезни могут наблюдаться специфические  осложнения (вторичная туляремийная пневмония, перитонит, перикардит, вторичный  туляремийный менингит и менингоэнцефалит), а также абсцессы, гангрена легких и др., что обусловлено вторичной  бактериальной флорой.

Диагностика и дифференциальная диагностика 

Диагностика туляремии при спорадической  заболеваемости из-за полиморфизма клинических  симптомов и разнообразной локализации  болезненного процесса вызывает затруднения. Диагностические ошибки чаще возникают  в начальном периоде болезни, когда туляремию принимают за грипп, малярию, брюшной или сыпной тиф, пневмонию и т.д. В дальнейшем в зависимости от клинических  проявлений туляремия может быть смешана с дифтерией, ангиной  Венсана, неспецифическим или туберкулезным  лимфаденитом, бубонной формой чумы, сибирской  язвой, бруцеллезом.

Генерализованную  или абдоминальную форму туляремии  необходимо дифференцировать с брюшным  и сыпным тифами, а также с бруцеллезом.

Лабораторная  диагностика туляремии у больных  основывается на кожно-аллергической  пробе и серологических реакциях. Бактериологическая диагностика (биологический  метод) доступна лишь специально оснащенным лабораториям.

Наиболее  распространенным методом серологической диагностики является реакция агглютинации. Реакция считается положительной  в разведении сыворотки 1: 100 и выше и становится положительной со 2-й  недели болезни. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител  в динамике. В сомнительных случаях  реакцию агглютинации повторяют 2-3 раза. Более чувствительной, однако, является реакция пассивной гемагглютинации, которая становится положительной  на 1-2 дня раньше, чем реакция агглютинации.

К ускоренным методам ориентировочной серологической диагностики туляремии относится  кровяно-капельная реакция агглютинации, но она не отражает динамики нарастания титров антител и не является ранним методом диагностики. Агглютинация наступает немедленно при наличии  в крови больного агглютининов в  диагностическом титре 1: 100 и выше. Позднее наступление агглютинации в течение 2-3 мин сомнительно в  диагностическом отношении.

В целях  ускоренной предварительной ориентировки в диагностике можно использовать микросерореакцию. Реакция становится положительной с 9-10-го дня болезни, иногда раньше, если титр антител при  объемной агглютинации 1: 10-1: 20.

Высокоспецифичной является внутрикожная аллергическая  реакция на введение аллергена - тулярина, которая становится положительной  с 3-5-го дня болезни.  

Лечение

Лечение больных туляремией проводится в  стационаре. Терапия должна быть комплексной  и индивидуальной. Ведущее место  принадлежит антибактериальным  препаратам, оказывающим специфическое  действие на туляремийные бактерии: тетрациклинам, аминогликозидам (неомицин, канамицин), стрептомицину, левомицетину. Наиболее эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин. Стрептомицин взрослым назначают  в суточной дозе до 1 г (по 0,5 г 2 раза внутримышечно); при легочной и генерализованной формах дозу увеличивают до 2 г. Суточная доза тетрациклина 1,5-2 г, левомицетина - 2 г. Продолжительность курса лечения  зависит от эффективности препарата. Обычно лечение проводится еще в  течение 5 дней после нормализации температуры.

При затянувшихся формах туляремии показано комбинированное  лечение антибиотиками и вакциной.

Вакцина вводится накожно, подкожно, внутримышечно  или внутривенно в дозе от 1 до 15 млн. микробных тел на инъекцию с интервалами от 3 до 5 дней, курс лечения состоит из 6-10 сеансов.

В целях  повышения общей реактивности и  стимуляции защитных механизмов применяются  повторные переливания донорской  крови (75-150 мл), витаминотерапия (витамины С и группы В). При наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения  проводят местное лечение - компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия). При появлении  в бубонах флюктуации показано хирургическое  вмешательство: широкий разрез и  опорожнение бубона от гноя, некротических  масс. При аллергических проявлениях  назначают десенсибилизирующую  терапию антигистаминными средствами - пипольфеном, супрастином, димедролом, в некоторых случаях преднизолономв средних дозах. По показаниям применяют  сердечно-сосудистые средства: кордиамин, камфору, кофеин, стрихнин.

Больные выписываются, когда наступает клиническое  выздоровление. Наличие уплотнения (склеротизации) в области бубона не является противопоказанием к  выписке. Трудоспособность восстанавливается  медленно.  
 
 
 

Прогноз

Прогноз при современных методах лечения  благоприятный. Летальность колеблется в пределах 0,5% и наблюдается в  основном при легочной и абдоминальной  формах туляремии. Профилактика туляремии  осуществляется путем проведения комплекса  мероприятий, направленных на ликвидацию природных очагов инфекции или сокращение их территорий. К таким мероприятиям относятся гидромелиоративные работы, усовершенствование системы агротехнических  мероприятий, истребление грызунов в лесных районах, прилегающих к  населенным пунктам или в местах концентрации людей. Большое значение имеет санитарно-просветительная  работа в очагах распространения  туляремии среди профессиональных групп, соприкасающихся по роду работы с грызунами. Очень важно обеспечить защиту продуктов и колодцев от мышевидных грызунов, предостеречь население от использования сырой воды из открытых водоемов. Охотники должны соблюдать  меры предосторожности при снятии шкурок с убитых грызунов (работать в перчатках). При обмолоте хлеба, взятого из скирд, где много грызунов, следует носить защитные очки-консервы и маски.

Наиболее  эффективным и ведущим методом  профилактики туляремии является проведение массовой плановой вакцинации живой  туляремийной вакциной, созданной в 1935-1936 гг. Н.А. Гайским и Б.Я. Эльбертом. Вакцинация осуществляется накожно. Через 10-12 дней (в случае положительной  реакции) на месте прививки появляется гиперемия, отечность и образуются пустулки. Прививочный иммунитет  сохраняется на протяжении 5 лет, у  отдельных больных - до 15 лет. Введение плановой вакцинации населения в  очагах туляремии резко снизило  заболеваемость, которая в настоящее  время регистрируется лишь в виде спорадических случаев.  
 
 
 
 
 
 
 

Список  литературы

1.Руководство по инфекционным болезням. / под ред. Покровского В.И., Лобана К.М. -М.: Медицина, 1986

2.Руководство по инфекционным болезням. / под ред. Лобзин Ю.В., Казанцев А.П. -Санкт-Петербург. Ростов-на-Дону. 1997Сибирская Язва. / под ред. Гинсибурга Н.Н. . -М.: Медицина, 1975

3.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. -М.: Медицина, 2001