На  основе базовой программы создаются  Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

     В соответствии с Законом «О медицинском  страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования все они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными «полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

     Первый  уровень страхования в системе ОМС представляет федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Федеральный ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, действующим на основании устава. ФФОМС подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Управление деятельностью фонда осуществляется правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав управления входят представители Законодательного Собрания, министерств здравоохранения, финансов, социальной защиты, территориальных ФОМС, Центрального банка, Ассоциации страховых медицинских организаций, Профессиональной медицинской ассоциации; страхователей и профсоюзов.

     Финансовые  средства ОМС формируются за счет страховых взносов, предназначенных  для фондов ОМС в составе единого  социального налога. Основной финансовой функцией этого фонда является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляется отдельные целевые медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

     Второй  уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и их филиалами. Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и определение финансовых средств ОМС [9, c. 48].

     Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников: части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работаете населения в размерах, установленных шкалой ЕСН; средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на МС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ) [14, c. 48].

     Формирование  финансовых ресурсов ОМС на уровне региона имеет еще один существенный недостаток. Они представляют своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются до финансовых потоков, совершенно разных по своему происхождения и управляют которым органы местной власти. При таком подходе не возможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов. И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий. С 1995 по 1999 г. доля бюджетных взносов в ОМС уменьшилась с 28 до 22,4%, и эта динамика не улучшается. Менее четверти средств поступает на страхование неработающего населения, которое составляет 55% всего населения страны. Даже без учета половозрастных коэффициентов потребления медицинских услуг, которые в 1,5-2 раза выше имени у неработающего населения (детей и престарелых), соотношении взносов должно быть, как минимум, равным.

     Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать филиалы в  городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

     Третий  уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС раз решено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     СМО получают финансовые средства на осуществление  ОМС ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     Из  средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, формируют обязательные страховые резервы.

     Страховую деятельность СМО строят на договорной основе.

     Следует отметить, что в ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах РФ существующее законодательство выполняется только в области сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения.

     Необходимо  отметить также, что в некоторых  регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялась ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания страхователей - хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющая практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов ил местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации [14, c. 59].

     Вместе  с тем наличие всех этих проблем  не является основанием для негативной оценки модели страховой медицины. Только эта модель содержит в себе организационные и экономические основы рационального финансирования системы здравоохранения, повышения качества медицинских услуг, обеспечения определенного уровня свободы потребителя в их получении.

2.2. Добровольное медицинское страхование в России

     Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

     ДМС предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

     Фонды добровольного медицинского страхования  образуются за счет: добровольных страховых взносов предприятий и организаций; добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Добровольное  медицинское страхование может  быть коллективным и индивидуальным.

     При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

     При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают  граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т. д.) за счет собственных средств [7, C. 65-66].

     Объем программы предоставления медицинских  услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

     При внедрении системы добровольного  медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, что государственные муниципальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования [5].

     Тарифы  на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

     Соответственно  и размеры страховых взносов  по добровольному медицинскому страхованию  устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности  заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

     Программы добровольного медицинского страхования  охватывают мероприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказания практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи.

     Подробные Правила добровольного медицинского страхования разрабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

     Порядок заключения и ведения страхового договора ДМС имеет общие и особенные черты по сравнению с другими договорами страхования. Как и любой страховой договор, он начинается с предоставления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено на самого страхователя, на членов его семьи или при коллективном страховании - на наемных работников. При заключении коллективных договоров страхования не требуются данных о состоянии здоровья потенциальных застрахованных, при страховании большой группы людей происходит дополнительное выравнивание риска, что позволяет страховщику не производить индивидуальную оценку риска и, экономя на оперативных расходах, включать договоры коллективного медицинского страхования по сниженным тарифам. В заявлении оговаривается срок действия страхового договора.

     Калькуляция премий в добровольном медицинском  страховании как и в других видах коммерческого страхования, базируется на принципе эквивалентности.

     Прогресс  медицины, рост затрат в здравоохранении, рост затрат в здравоохранении, актуальный для населения РФ, делают необходимым  ежегодный пересмотр страховщиками страховых премий в сторону увеличения.

     В отличие от других видов страхования договор ДМС имеет несколько ступеней введения в действие страховых гарантий:

     I ступень - формальное начало договора, которое определяется, той подписания договора страхователем и страховщиком. На этом этапе подтверждается договоренность об объеме условиях и сроках предоставления страховой защиты;

     II ступень - материальное начало страховой защиты, которая выражается в уплате страховой премии и выдаче страхового полиса;

     III ступень - техническое начало страховой защиты, которое выражается в том, что начиная с момента, указанного в договоре, страховщик несет полную ответственность по принятым на себя обязательствам.