Беременость и туберкулез

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ.

        Начиная разговор на тему туберкулёз и беременность, а также беременность после туберкулёза, следует  снова напомнить, что ещё недавно считавшийся исчезающим заболеванием, туберкулёз объявлен ВОЗ угрозой всему миру. В России в 90-е годы XX столетия на фоне снижения уровня жизни населения распространенность его увеличилась в 2 раза. Среди заболевающих существенно увеличился удельный вес женщин в возрасте от 20 до 30 лет. В период беременности и после родов заболеваемость женщин в 2-2,5 раза выше, чем вне беременности. В сочетании с беременностью туберкулез поздно диагностируется и иногда заканчивается летальным исходом.

По образному выражению старых фтизиатров: «Больная туберкулезом девушка не должна беременеть, беременная не должна рожать, а родившая не должна кормить грудью». Конечно туберкулёз и беременность сочетание требующее особого внимания.

-  Идеально отложить материнство до полного излечения, т.е на 2-3 года после окончания курса терапии;

-  С правовой и этической точки зрения нет никаких ограничений для вступления в брак мужчин и женщин, страдающих туберкулезом;

-  С началом эры антибиотиков стало возможным ведение беременности при некоторых формах туберкулёза.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ БЕРЕМЕННОЙ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

1.Изменение обмена веществ, деятельности эндокринных желез, функций нервной системы;

2.Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую, дыхательную системы и почки;

3.Физиологическая иммуносупрессия беременных;

4.Повышение потребности в кальции.

В материнском организме происходит деминерализация, способная привести к размягчению очагов Гона или кальцинатов в лимфоузлах и эндогенной реактивации туберкулезного процесса. Что может привести к прогрессированию нелеченного активного туберкулёза

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ НА ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА.

Туберкулёз и беременность оказывают взаимное влияние друг на друга. Определяется это влияние 4-мя  факторами:

1.Характер туберкулёзного процесса;

2.Срок беременности;

3.Социально бытовые и семейные обстоятельства;

4.Возраст беременной женщины.

ХАРАКТЕР ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПРОЦЕССА.

I. АКТИВНОСТЬ.

· Неактивный, стойко затихший процесс под влиянием беременности обычно не обостряется

· Активный процесс, развившийся до беременности, нелеченый или недолеченый, на фоне беременности обычно прогрессирует

II. ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

· Первичный туберкулёз, развившийся у ранее неинфицированных беременных, имеет наклонность к генерализации и более опасен, чем вторичный туберкулёз, возникший на фоне инфицированности.

III. ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

• Распространенные и деструктивные формы туберкулёза представляют большую угрозу, чем ограниченные.

• Наиболее опасны остро текущие формы туберкулёза, а также хронические деструктивные процессы, особенно с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.

• Сочетание туберкулёза почек с беременностью неблагоприятно, т.к. беременность увеличивает нагрузку на почки и обостряет латентно протекающий туберкулёзный процесс в почках.

• Генитальный туберкулёз редко сопровождается беременностью, но сочетание туберкулёзного эндометрита с беременностью крайне неблагоприятно (риск в/у инфицирования плода).

Наибольшую опасность для развития и прогресирования туберкулёза представляют:

Срок беременности:

    · первый триместр беременности;

    · последние недели перед родами.

Возраст беременной:

    · моложе  20  лет;

    · старше  35  лет.

ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА ОБОСТРЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ:

1. Беременные, недавно перенесшие Уэс (менее года после лечения);

2. Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулёза (менее 1 года после вмешательства);

3. Беременные больные туберкулёзом различных локализаций моложе 20 и старше 35 лет;

4. Беременные с распространенными формами туберкулёзного процесса;

5. Молодые здоровые беременные, имеющие контакты с больными туберкулёзом.

ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Все активные формы туберкулёза:

· первичная туберкулёзная инфекция;

· туберкулёз лёгких и других органов дыхания;

· туберкулёз кишечника, брыжеечных лимфатических узлов и брюшины;

· туберкулёз костей и суставов;

· туберкулёз мочеполовых органов;

· туберкулёз других органов.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1.Фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулёз;

2.Диссеминированный туберкулёз с хроническим течением;

3.Легочно-сердечная недостаточность при туберкулёзе;

4.Сочетание туберкулёза с сахарным диабетом и другими тяжелыми хроническими заболеваниями;

5.Впервые выявленный инфильтративный туберкулёз лёгких в фазе распада при тенденции к прогрессированию;

6.Туберкулёз мочевыделительной системы, осложненный ХПН I-III степени;

7.Любые формы туберкулёза при выделении микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

1. Туберкулёзный менингит;

2. Острый милиарный туберкулёз лёгких;

3. Подострый диссеминированный туберкулёз;

4. Другие остро прогрессирующие процессы.

При этих формах заболевания прерывать беременность нецелесообразно, т.к. они приобретают особенно бурное течение после аборта. Показана интенсивная терапия. Только в крайних случаях можно прерывать беременность в сроки до 12 недель, но не раньше, чем воспаление начнет рассасываться под влиянием лечения. В поздние сроки беременности прерывание ее абсолютно противопоказано, т.к оно опасно для жизни женщины (в большей степени, чем роды).

БЕРЕМЕННОСТЬ МОЖНО СОХРАНИТЬ.

1. У женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз;

2. У пациенток с ограниченными не осложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном инфильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите.

Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

• В первом триместре беременности клиника туберкулёзной интоксикации наслаивается на проявления раннего токсикоза беременности (ухудшение самочувствия, слабость, сонливость, субфебрилитет, тошнота, снижение аппетита).

Жалобы, подозрительные на туберкулёз:

· длительное (более 3-х недель) покашливание с выделением незначительного количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты;

· ночная потливость;

· боль в грудной клетке;

· нарушение динамики веса.

· Во втором и третьем триместрах на фоне мнимого благополучия может наблюдаться «холодная вспышка туберкулёза второй половины беременности»;

· Это связывают с тем, что гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, диафрагма стоит высоко, как бы повторяя лечебное действие пневмоперитонеума.

Наблюдается парадоксальная диспропорция: хорошее общее состояние беременной с малыми внешними проявлениями болезни при больших экссудативно-пневмонических изменениях в лёгких с распадом и обсеменением.

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Диагностика начальных форм туберкулеза и его обострений во время беременности нередко представляет значительные трудности:

· стертая клиническая картина;

· чувствительность к туберкулину подавлена;

· повышенное СОЭ, анемия, невысокий лейкоцитоз встречаются и при беременности;

· рентгенография считается противопоказанной.

I. Клинические методы диагностики туберкулёза

1. Тщательный сбор анамнеза, выявление жалоб;

2. Общеклиническое обследование:

    ·  ОАК: увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм, эозинопения, моноцитоз;

    · б/х: гипопротеиненмия, гиперфибриногенемия;

    · ОАМ: протеинурия, пиурия, гематурия.

II. Проба Манту.

Является методом исследования напряженности иммунитета к Micobacterium tuberculosis с помощью оценки кожной реакции на специальный препарат  микобактерий - туберкулин.

Основанием для тщательного обследования на туберкулез беременной и членов ее семьи является:

· впервые положительная нормергическая реакция (папула 10 мм и более);

· гиперергическая реакция (папула более 16-20 мм или с везикулой, пустулой).

III. Обследование на микобактерии туберкулёза.

1. Многократное ежедневное бактериоскопическое исследование мокроты, промывных вод бронхов или бактериального секрета, мочи (при подозрении на нефротуберкулёз;

2. Культуральное исследование: бак посев на микобактерию туберкулёза (метод Левенстейна-Йенсена);

3. Определение микобактерии методом ПЦР.

IV. Рентгенологическое исследование.

Рентгенография грудной клетки.

При экспозиции грудной клетки в прямой проекции рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем облучение грудной клетки матери.

Меры предосторожности:

· просвинцованный резиновый фартук;

· желательно после 12 нед беременности;

· тщательное диафрагмирование пучка лучей лишь на грудную клетку матери.

Запрещены: флюорография и рентгеноскопия.

Оптимальна: низкодозная цифровая R-графия, при нефротуберкулёзе: экскреторная урография, хромоцистоскопия, ретроградная пиелография.

В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ НА АКТИВНЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС НУЖДАЮТСЯ БЕРЕМЕННЫЕ:

· ранее перенесшие активный туберкулёзный процесс различных локализаций;

· находящиеся в контакте с больными активным туберкулёзом, особенно бактериовыделителями;

· с установленными в течение 2-х предшествующих лет виражом, гиперергической реакцией на пробу Манту или нарастающей чувствительностью к туберкулину;

· имеющие сахарный диабет, хр. обструктивные заболевания органов дыхания, хронические неспецифические заболевания мочевой системы, язвенную болезнь желудка и ДПК;

· длительно получавшие иммунодепрессанты;

· ВИЧ-инфицированные;

· социально дезадаптированные.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Нелеченый туберкулёз у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.

При полноценном лечении есть шанс довести беременность до благополучного исхода без ущерба для здоровья матери и плода.

В лечении туберкулёза очень важны:

· соблюдение режима;

· психологический комфорт;

· полноценное сбалансированное питание с достаточным количеством белков, жиров, витаминов и микроэлементов;

· полноценная химиотерапия.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ.

• Угроза прерывания беременности;

• Самопроизвольные выкидыши;

• Тяжелое течение раннего токсикоза;

• Железодефицитная анемия;

• Плацентарная недостаточность;

• Внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода;

• Гипоплазия половых органов у плода.;

• Инфицирование плода микобактериями туберкулеза;

(трансплацентарное или при аспирации инфицированной амниотической жидкости)

• Антенатальная гибель плода вследствие туберкулезной интоксикации.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА.

Принципы антибактериальной терапии:

· оптимально назначение после 12 недель;

· начинать  антибактериальную терапию обязательно в условиях стационара;