На  правах  рукописи

ДМИТРЕНКО ОЛЬГА СТАНИСЛАВОВНА

Эффективность алфлутопа  и глюкозамина сульфата в терапии остеоартроза в зависимости от уровня антител к хондроитинсульфату

14.00.39 – ревматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации  на  соискание  ученой  степени

кандидата  медицинских  наук

Волгоград,  2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинский наук НИИ клинической и экспериментальной  ревматологии  РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский  государственный медицинский  университет».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

ЗБОРОВСКАЯ  Ирина  Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 

КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук, профессор 

ЦЫБУЛИНА Екатерина Васильевна

Ведущая организация:

         ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «__» __________ 2009 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат  разослан  «__»   ____________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02

доктор медицинских наук, профессор                         А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность  проблемы

В настоящее время остеоартроз является одним из наиболее широко распространенных заболеваний суставов. Распространенность остеоартроза среди населения России составляет около 6,4%. Этим заболеванием поражаются преимущественно женщины в возрасте 40-60 лет, однако в последние годы отмечается существенное “омоложение” болезни. В связи с тем, что в деструктивный процесс при остеоартрозе часто вовлекаются коленные и тазобедренные суставы, а также суставы кистей, заболевание часто является причиной временной, а нередко и стойкой утраты трудоспособности (Фоломеева О.М., 2000). Из этого следует, что остеоартроз  имеет  большое  социальное  и социально-экономическое значение.

При изучении остеоартроза большое внимание уделяется нарушению обменных процессов, происходящих в соединительнотканных структурах. Главным компонентом основного вещества межклеточного матрикса соединительной ткани являются протеогликаны. Именно они во многом определяют физические и биологические свойства тканей. Протеогликаны представляют собой комплексные макромолекулы, построенные из белкового (полипептидного) стержня, к которому ковалентными связями присоединены гликозаминогликаны. Протеогликаны влияют на обменные процессы, происходящие в соединительной ткани, обеспечивают механические свойства соединительной ткани, оказывают хондропротективное действие при дегенеративных нарушениях соединительной ткани.

По современным представлениям остеоартроз является мультифакториальным заболеванием. К его возникновению приводят различные причины: метаболические, эндокринные нарушения;  профессиональная или спортивная микротравматизация, нарушение функции нервной системы. Кроме того, большое внимание в настоящее время уделяется  иммунному механизму развития остеоартроза. В результате дегенеративных изменений, происходящих в хряще, происходит деструкция основного вещества соединительной ткани, становится возможным высвобождение различных компонентов, входящих в ее состав (протеогликанов, коллагена и др.). Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов, коллагена, выступая как аутоантигены, вовлекаются в иммунопатологический процесс и способствуют дальнейшему развитию остеоартроза.

В последние годы появились работы, в которых  авторы обращались к изучению иммунологических сдвигов, происходящих при различных ревматических процессах. Однако, эти исследования единичны и разрозненны, а полученные результаты не однозначны. Поэтому представляется весьма актуальной и перспективной задачей разработка способов коррекции метаболизма соединительной ткани с учетом иммуннопатологических реакций.

Для лечения остеоартроза в качестве базисной терапии применяются структурно-модифицирующие препараты. По литературным данным, препараты этой группы оказывают позитивное влияние при остеоартрозе (Cordoba F., 2003, Doherty M.,2006, Kobayashi T., 2005), однако не всегда лечение оказывается эффективным. Возникает вопрос: не может ли искусственное повышение концентрации компонентов хряща, входящих в состав препаратов этой группы, в  организме  человека провоцировать развитие иммунологических реакций к ним, а, следовательно, и активизацию процесса, и не имеется ли связи между выраженностью иммунологических реакций к компонентам хряща и результатами лечения хондропротекторами. В связи с этим исследования, направленные на повышение их эффективности, представляются актуальными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение качества лечения остеоартроза и улучшение контроля эффективности проводимой терапии путем разработки индивидуальных показаний к назначению  алфлутопа и глюкозамин сульфата в зависимости от выраженности антителообразования к хондроитин сульфату  хряща в сыворотке крови.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.                            Разработать модификацию твердофазного иммуноферментного анализа для определения уровня антител к хондроитин сульфату хряща в сыворотке крови.

2.              Оценить средние уровни антител у здоровых людей и больных остеоартрозом в зависимости от стадии и клинической формы заболевания.

3.              Оценить эффективность алфлутопа и глюкозамин сульфата в лечении больных остеоартрозом в зависимости от клинической формы заболевания.

4.              Изучить взаимосвязь между динамикой титра антител к хондроитин сульфату и изменением клинического состояния больных остеоартрозом на фоне лечения.

5.              Изучить связь между клинической эффективностью хондропротекторов и исходным уровнем антител к хондроитин сульфату хряща.  

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ:

Впервые на большом клиническом материале у больных остеоартрозом методом иммуноферментного анализа были выявлены и изучены антитела к хондроитинсульфату хряща в сыворотке крови. Выявлена связь между уровнем изучаемых антител и тяжестью остеоартроза. Изучено влияние алфлутопа и глюкозамин сульфата на динамику уровня антител к хондроитинсульфату хряща. Показано, что исходный уровень антител к хондроитинсульфату хряща в сыворотке крови может быть использован в качестве прогностического критерия эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для использования в клинических лабораториях методика определения концентрации антител к хондроитин сульфату хряща в сыворотке крови больных ОА методом  непрямого твердофазного иммуноферментного анализа. Антитела к хондроитин сульфату хряща были выявлены у пациентов с остеоартрозом, в том числе и на ранних стадиях заболевания, что позволяет использовать данный лабораторный тест для диагностики остеоартроза. Определение уровня антител к хондроитин сульфату хряща может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии при этом заболевании. Нормализация уровня антител коррелирует с клиническим улучшением. Разработаны индивидуальные показания к назначению алфлутопа и глюкозамин сульфата, и практические рекомендации по коррекции нарушений метаболизма хрящевой ткани при остеоартрозе.

ОСНОВНЫЕ  ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

У больных остеоартрозом повышен титр антител к хондроитин сульфату хряща. Наиболее высокое содержание антител к этому антигену  характерно для тяжелых форм остеоартроза с множественным поражением суставов, быстропрогрессирующем течением и наличием вторичного синовита. Имеется взаимосвязь уровня антител к хондроитин сульфату хряща в сыворотке крови больных ОА с эффективностью лечения хондропротекторами.

ВНЕДРЕНИЕ  В  ПРАКТИКУ

Метод определения концентрации антител к хондроитин сульфату хряща в сыворотке крови  больных остеоартрозом методом твердофазного иммуноферментного анализа и метод объективизации эффективности проводимой терапии у больных остеоартрозом путем определения уровня антител к хондроитин сульфату хряща в сыворотке крови внедрены в работу Муниципального  учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. С результатами работы, возможностями диагностики и лечения остеоартроза знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.

ПУБЛИКАЦИИ И  АПРОБАЦИЯ  ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах, в том числе 6 - в центральной печати.

Основные результаты доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 16-20 апреля 2007 г., Москва, XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 14-18 апреля 2008 года, Москва, на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии», Нижний Новгород, 5-7 мая 2008г., IV международной конференции по иммунотерапии «Физиология и патология  иммунной системы», 15-17 сентября 2008, 55-ой юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области», 8 - 12 декабря 2008 г.

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании ученого совета Учреждения Российской академии медицинский наук НИИ клинической и экспериментальной  ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 24 июня 2009 года (Протокол № 5).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленной 3 главами, в которых изложены современные представления о патогенезе и лечении ОА, а также имеющиеся в литературе сведения о роли гликозаминогликанов хряща и коллагена в патогенезе ОА, роли реакций к антигенам соединительной ткани в развитии ревматических заболеваний. В части II изложены результаты собственных исследований, состоящих из 5 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения.

Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 8 рисунками, приведено 4 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 308 источников, в том числе: 85 отечественных и 223 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ  И  МЕТОДЫ  ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находились 160 человек, из которых 120 больных остеоартрозом и 40 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. Больные, принимавшие участие в исследовании, находились на стационарном лечении в ревматологическом отделении МУЗ «Гоpодская клиническая больница скоpой ме­дицинской помощи №25» г. Волгограда, которое является клинической базой НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, объединенного с кафедрой госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгогpадский государственный медицинский университет» и/или на амбулаторном лечении в МУЗ «Клиническая поликлиника N 28 Дзержинского района» г. Волгограда. Все пациенты, находившиеся под нашим наб­лю­дением, обследовались, как минимум дважды, пpи обращении в поликлинику или поступлении в стационаp, а также по окончанию курса лечения.

Ан­ти­те­ла к хондроитин сульфату оп­ре­де­ля­лись не­пря­мым твер­до­фаз­ным им­му­но­фер­мент­ным ме­то­дом на полистироловых планшетах (ELISA-тест). В качестве антигена ис­поль­зо­вался коммерческий препарат производства компании Sigma (США): хондроитин сульфат А из хряща трахеи быков (Cat. № С-8529). Учет результатов про­во­дил­ся на спектрофотометре с вертикальным лучом (Multiskan EX, Германия) в единицах оптической плотности по интенсивности поглощения продукта окисления о-фенилендиамина при длине волны 490 нм.

Количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, уровень Hb, СОЭ, СРБ, серомукоиды, ревма­тоидный фактор (методом латекс-агглютинации), а также сулемовая и тимоловая пробы и общий анализ мочи проводились по общепринятым методикам в клинических лабораториях МУЗ «Клиническая поликлиника N 28 Дзержинского района» г. Волгограда и/или МУЗ «Гоpодская клиническая больница скоpой ме­дицинской помощи №25» г. Волгограда. Иммуноглобулины классов А, G, и М определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Mancini с применением моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека производства НИИЭМ им. Гамалеи. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации полиэтиленгликолем. С-реактивный белок в сыворотке крови иммуноферментным методом с помощью набора ООО «Хема-Медика» (Санкт-Петербург). Всем больным пpоводилось полное клинико-лабоpатоpное обс­ле­дование, включающее осмотp, сбоp анамнеза, физикальное ис­сле­до­вание. Всем больным пpоводились такие инстpументальные ис­сле­до­ва­ния, как электpокаpдиогpафия, pентгеногpафия оpганов гpудной клет­ки, pентгеногpафия поpаженных суставов. По показаниям у час­ти больных пpоводилась фонокаpдиогpафия, ульт­pаз­вуковое ис­сле­дование сеpдца и оpганов бpюшной полости. Кроме того, были изучены суставные индексы, выраженность болевого синдрома, мышечная сила, индекс массы тела.

              Эффективность лечения больных оценивалась с помощью клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей, исследования которых проводились при поступлении больных в стационар и после лечения.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета “STATISTICA FOR WINDOWS 5.2”, а также по оригинальным программам, в которых использовались формулы, приведенные в соответствующих руководствах.

При постановке диагноза мы руководствовались диагностическими критериями ОА, разработанными в Институте ревматологии РАМН и клинической классификацией. Диагноз синовита устанавливали на основании клинических критериев, разработанных в Институте ревматологии РАМН.

Под нашим наблюдением находилось 120 больных остеоартрозом в возрасте от 21 до 65 лет, из которых 71 женщина (59,17%) и 49 мужчин (40,83%). Средний возраст женщин с ОА составил 47,28±4,49 лет, мужчин - 49,18±4,73 лет и был сопоставим с группой здоровых лиц (t=0,54, p>0,05; t=0,29, p>0,05 соответственно). Распределение больных остеоартрозом по возрасту и полу представлено на рисунке 1, из которого видно, что большая часть обследованных являются лицами моложе 60 лет, т.е. были лицами трудо­способного возраста.

Рисунок 1. Распределение больных ОА  по возрасту и полу

Инвалидность по данному заболеванию имели 27 пациентов, что составило 22,5% от общего числа больных ОА, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста (18 больных с инвалидностью были в возрасте до 50 лет (66,67%)). Инвалидность I группы имели 2 человек (7,41% от числа инвалидов), II группы - 16 человек (59,26%), III группы - 9 человек (33,33%).

Было изучено распределение больных по длительности заболевания. Средняя длительность заболевания составила 9,4±1,76 лет. Продолжительность заболевания менее 1 года была у  9 пациентов (7,5%),  1-5 лет у 43 больных (35,83%), 6-10 лет – у 38 (31,67%), 11-15 лет – у 21 (17,5%), а более 15 лет – у 9 человек (7,5%).

Из 120 больных остеоартрозом у 51 (42,5%) были клинические проявления си­новита, у 69 пациентов (57,5%) заболевание протекало без синовита. При длительности заболевания до 5 лет явления синовита встречались чаще (31 больной из 51 (60,78%)), а свыше 5 лет - заболевание чаще протекало без синовита (48 больных из 69 (69,57%)).

Моноартроз был отмечен у 24 (20,0%) больных, у 45 пациентов (37,5%) олигоартроз, у 51 (42,5%) – наблюдалось множественное поражение суставов.

Быстропрогресирующее течение заболевания отмечено у 26 (21,67%) больных, медленнопрогресирующее – у 94 больных (78,33%).

Узелковая форма полиостеоартроза (узелки Гебердена, Бушара) была выявлена у 31 (25,83%) больного, безузелковая форма наблюдалась у 89 пациентов (74,17%).

При рентгенологическом исследовании суставов по критериям Н.С.Косинской у больных ОА установлены следующие стадии поражения суставов: I стадия - у 36 (30%) больных, II стадия - у 56 (46,67%) больного, III стадия - у 28 (23,33%) больных. Из приведенных данных следует, что, чем длительнее стаж заболевания, тем более выражена стадия поражения суставов.

В связи с тем, что работоспособность у больных остеоартрозом во многом зависит от функциональной возможности пораженных суставов, было изучено распределение больных по степени функциональной недостаточности суставов, результаты представлены на рис. 2.

Рисунок 2. распределение БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ по степени функциональной недостаточности суставов

Представлялось интересным также изучить зависимость степени функциональной недостаточности суставов от наличия или отсутствия синовитов. ФНС-0 была диагностирована только у больных ОА без явлений синовита – 41 пациент из 69 (59,42%). ФНС-1 была выявлена у 28 больных без синовита (40,58%) и у 21 больного с синовитом (41,18%). ФНС-2 и ФНС-3 определялись только у больных с явлениями синовита: ФНС-2 - у 17 пациентов (35,69%), ФНС-3 – у 13 больных (25,49%).

Важно было изучить основные жалобы и клинические симптомы у больных ОА. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные жалобы и клинические симптомы у больных остеоартрозом

Ведущими жалобами у обследованных больных ОА являлись боли в суставах, появляющиеся или усиливающиеся после физической нагрузки и уменьшающиеся в состоянии покоя, боли в суставах при движении, боли при пальпации суставов, ограничение активных движений в суставах. У больных ОА с явлениями синовита основными проявлениями являлись жалобы на боли при движении, припухлость суставов, боли при пальпации суставов. У больных ОА без синовита на первый план выступали такие жалобы и клинические симптомы, как наличие узелков Гебердена и Бушара, боли в суставах при движении, боли при пальпации суставов, ограничение активных движений. По частоте поражения суставов при ОА большая часть приходится на коленные, плечевые, голеностопные, тазобедренные суставы и суставы кистей.

Все больные получали традиционную комплексную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, физиотерапевтическое лечение, занимались лечебной физкультурой. 9 больным остеоартрозом с явлениями синовита (17,65%) вводили глюкокортикостероиды параартикулярно или внутрисуставно. Из 120 больных остеоартрозом, находивщихся под наблюдением, 30 па­ци­ен­тов (I группа) получали – глюкозамина сульфат (стопартроз - производства фирмы Славия Фарм С.Р.Л., Румыния) 1200 мг/сут per os в течение 3-х месяцев, 40 больных (II группа) – алфлутоп (производства фирмы Biotehnos, Румыния) 1 мл внутримышечно или паравертебрально N20. Группу сравнения составили 50 пациентов, не получавших хондропротекторов. Группы достоверно не отличались по полу и возрасту. Данные по распределению больных по терапевтическим группам представлены в таблице 2.

Таблица 2.

клиническая характеристика больных остеоартрозом в зависимости от терапевтической группы

Таким образом, под наблюдением находилась большая группа больных остеоартрозом, представленная пациентами с различными клинико-анатомическими вариантами течения заболевания, обследованных в сравнении со здоровыми лицами, что было необходимо для решения задач, поставленных в настоящем исследовании. 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У здоровых лиц средний геометрический титр антител к хондроитин сульфату хряща был равен 39,141,19. При этом средняя оптическая плотность при разведении сыворотки 1:80 составила 0,070,02. При анализе полученных результатов не выявлено достоверных зависимостей между уровнем анти-ХС, возрастом и полом (p > 0,1). Уровень нормальных показателей антител к хондроитин сульфату, определяемый как М  2, составил по среднему геометрическому титру от 24,09 до 54,19, или по оптической плотности до 0,32 ед. С учетом среднеквадратичного отклонения этого ряда был сделан вывод о том, что повышенным содержанием антител к хондроитин сульфату следует считать титр сыворотки выше, чем 1:64 или среднюю оптическую плотность выше, чем 0,32 при разведении сыворотки 1:80, или средний геометрический титр выше 54,19. Такие величины выявлены у 3 здоровых лиц (7,5%) случаев, что составило частоту положительных результатов для данного ряда.

Среди больных ОА повышенные титры антител к хондроитин сульфату  обнаружили у 99 пациентов, что составило 82,5% случаев, и было достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,01). При этом средний геометрический титр этих антител составил 187,672,16, а средняя оптическая плотность при разведении сыворотки 1:80 - 0,36  0,13. Эти показатели оказались достоверно выше, чем у здоровых лиц (p<0,01). Достоверных различий в уровне анти-ХС больных остеоартрозом в зависимости от пола и возраста не выявлено.

Таким образом, для больных остеоартрозом в целом характерна достоверно более высокая частота обнаружения и количественные показатели уровня антител к хондроитин сульфату суставного хряща. 

Большой интерес представляло изучение выраженности иммунного ответа на хондроитин сульфат суставного хряща у больных ОА в зависимости от клинико-анатомического варианта течения заболевания. При этом мы учитывали следующие параметры: возраст больных, пол, длительность протекания ОА, множественность поражения суставов, характер течения заболевания, узелковая или безузелковая форма, стадия поражения суставов, наличие или отсутствие вторичного синовита.   Был изучен исходный уровень и распространенность антител к хондроитин сульфату суставного хряща у больных ОА в зависимости от возраста и пола. Эти данные представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, наиболее высокий исходный уровень антител к хондроитин сульфату и частота положительных результатов обнаружены у больных ОА в молодом возрасте (от 21 до 40 лет). Отсюда следует, что аутоиммунный механизм возникновения остеоартроза в молодом возрасте играет более существенную роль, чем  в более старшем возрасте больных. Вместе с тем, различия в уровне антител и в частоте их выявления между группами больных разного возраста не всегда оказывались достоверными. Максимальная различия наблюдались между группами больных в возрасте 21-30 лет, 31-40 и 51-60 лет, но по частоте группы отличались не достоверно. Однако, средний геометрический титр антител к хондроитин сульфату в группах больных ОА в возрасте 21-40 лет достоверно превышал таковой в группе 51-60 лет. Статистически достоверной разницы между средней оптической плотностью при разведении сыворотки 1:80 не выявлено ни в одном случае.  

Таблица 3.

исходный уровень антител к хондроитин сульфату у больных ОА  в зависимости от возраста и пола

Таким образом, у молодых больных остеоартрозом отмечается тенденция к более выраженному аутоиммунному  компоненту в развитии заболевания. С другой стороны, статистическое сравнение разных показателей в нескольких группах больных позволяет сделать вывод о том, что средний геометрический титр сыворотки нагляднее отражает различия в уровне антител в разных группах. Средняя оптическая плотность изменяется не так отчетливо.

При сравнительном изучении исходного уровня антител к хондроитин сульфату и частоты их выявления у больных ОА в зависимости от пола достоверных различий не обнаружено. У мужчин антитела выявлялись несколько реже, чем у женщин (81,63% и 83,10% соответственно).  Средний геометрический титр у мужчин составял 184,14  2,58, а у женщин - 187,61  2,61.  Средняя оптическая при разведении сыворотки 1:80 составляла 0,34  0,15 у мужчин и 0,35  0,16 у женщин. Таким образом, пол больных остеоартрозом не играет большого значения в процессе накопления антител к хондроитин сульфату хряща.

Роль иммунологических реакций с антигенами суставного хряща в развитии ОА  остается до конца не выясненной. В частности, нет ответа на вопросы, являются ли иммунные реакции инициаторами процесса или они остаются его свидетелями, а также какова динамика накопления антител к хондроитин сульфату в процессе развития заболевания. В связи с этим нам представлялось интересным изучить степень иммунного ответа на хондроитин сульфат суставного хряща у больных ОА в зависимости от клинической картины заболевания. В результате исследования выявлена зависимость распространенности антител к хондроитин сульфату от клинических проявлений остеоартроза. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ЗАВИСИМОСТЬ клинических проявлений оА от исходного уровня антител к хондроитин сульфату

Из таблицы видно, что существует четкая зависимость между частотой обнаружения антител к хондроитин сульфату хряща и клиническими проявлениями ОА. Исследуемые антитела достоверно чаще выявлялись у больных с большой длительностью заболевания, при множественном поражении суставов, быстропрогрессирующем течении, II, III рентгенологической стадии, с вторичным синовитом.

Кроме того, был изучен геометрический титр изучаемых антител. Результаты представлены на рисунке 3. Из рисунка видно, что наиболее высокие исходные уровни антител к хондроитин сульфату наблюдались при длительности заболевания - от 10 до 15 лет. В данном случае он достоверно выше, чем при минимальной продолжительности ОА (р<0,05). Видимо, к данному периоду заболевания степень деструкции хряща  достигает максимума, что приводит к более активной антигенной стимуляции.

Рисунок 3. УРОВЕНЬ АНТИТЕЛ К ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТУ ХРЯЩА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Таким образом, у больных ОА отмечается постепенное накопление антител к хондроитин сульфату суставного хряща с увеличением длительности болезни до 15 лет, а затем уровень антител начинает снижаться, что представленно на рисунке 3. Частота положительных результатов и средний титр антител к хондроитин сульфату хряща являются максимальными при длительности ОА от 10 до 15 лет.

В работе также исследованы колебания уровня антител к хондроитин сульфату в зависимости от количества пораженных суставов. В нашем наблюдении мы объединили больных с моно- и олигоартрозом в одну группу и сравнивали результаты с таковыми в группе больных с множественным поражением суставов (полиостеоартрозом). Результаты представлены на рисунке 4.

Рисунок 4. среднИЙ геометрическИЙ титр анти-ХС у больных ОА в зависимости от количества пораженных суставов

В группе больных с моно- и олигоартрозом частота положительных результатов при определении антител составила 73,91%, а их средний геометрический титр - 147,722,29. В группе больных с полиостеоартрозом частота положительных результатов составила 94,12%, при среднем геометрическом титре антител -  228,142,77. Разница между представленными величинами была статистически достоверной. Так, частота положительных результатов определения антител у больных с моно- и олигоартрозом достоверно меньше таковой при множественном поражении суставов (p<0,01).  Средний геометрический титр антител к хондроитин сульфату суставного хряща у больных с поражением одного или нескольких суставов был значительно ниже, чем у больных с полиостеоартрозом (p<0,01). Установлено, что для множественного поражения суставов при остеоартрозе характерно более высокое содержание антител к хондроитин сульфату суставного хряща, чем для форм заболевания с поражением одного или нескольких суставов. Данное обстоятельство представляет существенный интерес для обсуждения и может быть связано с преобладанием различных механизмов развития при тех или иных формах ОА. Вероятно, антигенная стимуляция деградированными фрагментами хондроитин сульфата при полиостеоартрозе протекает более интенсивно, чем при моно - и олигоартрозе, что выражается в более высоком содержании антител у таких больных.

В связи с тем, что некоторые авторы предполагают наличие различий в патогенезе узелковой и безузелковой формы ОА, мы сочли интересным изучить содержание антител к хондроитин сульфату в этих группах больных. Поскольку узелковая форма ОА представлена как правило множественным поражением суставов, сравниваемые группы составили больные с полиостеоартрозом (51 больной). Группа с узелковой формой  полиостеоартроза (узелки Гебердена, Бушара) состояла из 31 больного (25,83% от всех больных). У всех из них (100%) выявлялись антитела к хондроитин сульфату. В группе с безузелковой формой остеоартроза было 89 больных (74,17% от всех больных). Из них у 68 пациентов (76,4%) выявлялись антитела к хондроитин сульфату.  Возможно полученные в настоящем разделе результаты подтверждают представление о различных механизмах развития узелковой и безузелковой  формы ОА. Во всяком случае, различия между показателями у больных с узелковой  и безузелковой формой остеоартроза как по частоте положительных результатов, среднему геометрическому титру, так и средней оптической плотности при разведении сыворотки 1:80 были достоверными (р<0,05). Особенно стоит отметить, что при наличии узелковой формы заболевания отмечалась исключительно высокая интенсивность иммунологических реакций с хондроитин сульфатом суставного хряща, что отражено на рисунке 5.

Рисунок 5. среднИЙ геометрическИЙ титр анти-ХС у больных ОА в зависимости от формы заболевания

Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ содержания антител к хондроитин сульфату суставного хряща в группах больных ОА с быстро- и медленнопрогрессирующим вариантами течения заболевания (см. рисунок 6).

В первом случае, частота положительных результатов определения антител составила 96,15%, что было достоверно (p<0,001) выше, чем при медленнопрогрессирующем течении (78,72%). В то же самое время у больных с медленнопрогрессирующим течением частота положительных результатов оставалась достоверно выше, чем у здоровых лиц (p<0,001). Что касается среднего геометрического титра, то он также был достоверно (p<0,05) выше у больных ОА с быстропрогрессирующим течением заболевания, чем с медленнопрогрессирующим течением.

Рисунок 6. среднИЙ геометрическИЙ титр анти-ХС в зависимости ОТ ХАРАКТЕРА течения остеоартроза

Данное обстоятельство может быть связано с влиянием аутоиммунных механизмом (первичных или вторичных) на скорость развития дегенерации суставного хряща. Вероятно, в процессе развития заболевания наступает уменьшение молекул хондроитин сульфатов или их деполимеризация. Вместо крупномолекулярных агрегатов хондроитин сульфаты находятся в артрозном хряще в виде мелких субъединиц, которые, имея небольшой молекулярный вес, легче элиминируются из матрикса хряща. Эти изменения наблюдаются уже на ранней стадии ОА и их интенсивность коррелирует со скоростью прогрессирования заболевания.

В большинстве случаев ОА носит прогрессирующий характер. При этом  прогрессируют и рентгенологические признаки поражения суставов, то есть с течением времени у больных ОА изменяется рентгенологически диагностируемая стадия поражения суставов. Выше отмечена закономерность, когда для больных с более длительным течением  ОА характерна и более поздняя стадия заболевания. Таким образом, можно утверждать, что стадия поражения суставов при ОА зависит от длительности заболевания и характера его течения (быстро- или медленнопрогрессирующее). В связи с этим, нами было исследовано содержание уровня антител к хондроитин сульфату в зависимости от стадии заболевания.  Результаты представлены в таблице 4 и на рисунке 7.

Рисунок 7. среднИЙ геометрическИЙ титр антител к хондроитин сульфату в зависимости от стадии ОА

Чаще всего антитела к хондроитин сульфату обнаруживаются у больных со II стадией ОА (96,43%) и III стадией заболевания (92,86%). У больных с  I стадией антитела определялись достоверно реже (52,78%), чем у больных со II или III стадией (р<0,001). При этом у больных с I стадией заболевания ОА антитела выявлялись достоверно чаще, чем у здоровых лиц (р<0,01). При I стадии ОА средний титр антител был достоверно ниже, чем при II  и III стадии (р<0,05). Средний геометрический титр при I стадии ОА оставался достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,01). Различия средней оптической плотности при разведении сыворотки 1:80 между группами больных с разной стадией ОА оказались статистически недостоверны.

Таким образом наиболее низкое содержание антител к хондроитин сульфату суставного хряща характерно для больных с минимальной рентгенологической стадией заболевания. Мы объясняем этот феномен тем, что в данной группе больных в основном представлены больные с небольшой продолжительностью заболевания, у части из которых был моно- и олигоартроз, для которого характерен более низкий уровень антител к хондроитин сульфату.

Одним из наиболее частых осложнений ОА является вторичный синовит. Вторичный (реактивный) синовит является одной из причин развития болевого синдрома. В основе развития вторичного синовита лежит травматизация, механическая перегрузка сустава, иногда - присоединение инфекции. Под нашим наблюдением был 51 пациент (42,5% от общего количества) с вторичным  синовитом. Вместе с тем, выраженность признаков синовита в этой группе была неодинакова. У части пациентов отмечали слабовыраженные признаки синовита мелких суставов кистей и стоп, без гипертермической реакции, проходящего в течении нескольких дней на фоне приема НПВП. У другой группы больных   синовит протекал тяжелее, с накоплением большого количества выпота, с гипертермической реакцией над суставом, с поражением крупных суставов нижних конечностей или сразу большого количества мелких суставов кистей, (как правило Геберденовский вариант). Для четкой статистической оценки полученных результатов в данном разделе работы, мы включили в группу с явлениями вторичного синовита тех больных, у которых таковой протекал в более тяжелом варианте (37 человек). Остальных больных в данную статистическую группу не включали, а слабовыраженный, быстро проходящий вторичный синовит у них не расценивали как противопоказание к назначению хондропротекторов.

Таблице 5.

Содержание антител к хондроитин сульфату у больных ОА в зависимости от наличия  вторичного синовита

В таблице 5 представлены результаты определения антител к хондроитин сульфату суставного хряща у больных ОА с явлениями вторичного синовита или без таковых. Как видно из таблицы, между двумя группами больных наблюдаются выраженные различия. При явлениях вторичного синовита антитела к хондроитин сульфату выявлялись у всех 100% больных. Это достоверно чаще, чем у больных без синовита (р<0,01). Средний геометрический титр и средняя оптическая плотность также были существенно выше в группе больных с выраженным синовитом (р<0,01). Следует учесть, что частота положительных результатов и средний геометрический титр к хондроитин сульфату у больных ОА без признаков синовита оставался достоверно выше, чем у здоровых лиц (р<0,05).

Таким образом, из всех сравниваемых признаков, определяющих клинико-анатомический вариант ОА, наличие или отсутствие вторичного синовита демонстрировало наиболее существенные различия в   содержании антител к хондроитин сульфату хряща. Частота положительных результатов, средний геометрический титр и средняя оптическая плотность, развивающаяся в ИФА при разведении сыворотки 1:80 были намного выше у больных ОА с выраженными признаками вторичного синовита.

В таблице 6 представлена динамика геометрического титра антител на фоне лечения. Как видно из таблицы, уровень изучаемых антител становился достоверно ниже в результате лечения.

Таблица 6.

динамика  уровня антител к хондроитин сульфату в ЗАВИСИМОСТи от клинических проявлений остеоартрозА

Примечание:  - достоверные различия (p<0,05),  - достоверные различия (p<0,01),  - достоверные различия (p<0,001).

Наибольшая динамика титра антител отмечалась у пациентов с наиболее высоким исходным уровнем  антителообразования к хондроитин сульфату. Это явление наблюдалось в группах больных с большой длительностью заболевания, II-III рентгенологической стадией, быстропрогрессирующим течением, полиостеоартрозом, узелковой формой остеоартроза, вторичным синовитом. Вероятно, эти данные могут говорить о значении иммунных реакций с компонентами хряща, как о свидетелях дегенеративных процессов или об их значении в развитиии тяжелых форм остеоартроза и таких осложнений его как вторичный синовит.

Интерес представляет тот факт, что в группе больных с вторичным синовитом при исходно высоком содержании антител к хондроитин сульфату, которые выявлялись у 100% больных этой группы, произошло достоверное снижение как средного титра, так и частоты положительных результатов. Возможно это объясняется тем, что в патогенезе вторичного синовита существенную роль играет воспалительная реакция, возникающая в ответ на фагоцитоз частиц детрита, или дегенерировавших компонентов суставного хряща, достигающих синовии. Данное обстоятельство может являтся пусковым механизмом в развитии иммунопатологического процесса, а аутоиммунный компонент занимает важное место в развитии воспалительной реакции при вторичном синовите. Следовательно, при купировании воспалительной реакции, торможении деструктивных процессов снижается антигенная стимуляция синовиальных макрофагов. Это обстоятельство, в известной степени, объясняет достоверное снижение уровня антител у больных ОА с явлениями вторичного синовита.

Основной задачей данного исследования явилась оценка эффективности хондроротекторов при лечении больных ОА в зависимости от исходного уровня антител к хондроитин сульфату суставного хряща. Поэтому, представлялось важным, выявить взаимосвязь между эффективностью препаратов, использованных в нашем исследовании, уровнем изучаемых антител. Основными фармакотерапевтическими средствами в данном случае были оцениваемые отдельно друг от друга алфлутоп и стопартроз, относящиеся к хондропротекторам, а также НПВП. В связи с этим мы сопоставили результаты лечения хондропротекторами на протяжении одного стандартного курса с исходным титром антител к хондроитин сульфату у каждого конкретного больного.

Для оценки эффективности лечения мы использовали совокупность субъективных и объективных характеристик состояния больного. Объективно оценивали счет боли, общую выраженность боли, суставной индекс, число припухших суставов, суставной счет, функциональный индекс Ли, подвижность суставов в виде суммы баллов как до, так и после лечения. Определяли разницу суммы баллов в начале и в конце курса  лечения. Отдельно оценивали субъективную характеристику результатов лечения со слов больного (ухудшение -5 баллов; отсутствие эффекта - 0; улучшение +5). На этот показатель соответственно уменьшали или увеличивали разницу суммы баллов по объективной оценке. В конечном итоге определяли, что если сумма баллов в конце лечения превышала исходную, то эффективность  лечения была отрицательной, если разница была нулевой или минимальной - то результаты  лечения оценивались как без изменения. Если сумма баллов в конце лечения была меньше исходной на 20 и более  процентов, то эффективность лечения считали положительной. Следует отметить, что если при сравнении средних показателей содержания антител в группах больных ОА с теми или иными клинико-анатомическими вариантами  течения заболевания наиболее репрезентативным признаком оказался средний геометрический титр, то при индивидуальном сравнении оптическая плотность той или иной сыворотки при разведении 1:80 оказалась более демонстративной. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ХОНДРОПРОТЕКТОРАМИ У БОЛЬНЫХ ОА С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АНТИТЕЛ К ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТУ

Из таблицы видно, что в результате проведенного лечения у большинства больных ОА, получавших хондропротекторы, достигнут положительный результат. Улучшение наступило у 66,7% пациентов, получавших стопартроз и у 70,0% - алфлутоп. Был проведен анализ взаимосвязи  эффективности изучаемых хондропротекторов при лечении остеоартроза и исходного уровня антител к хондроитин сульфату суставного хряща. На основании представленных данных было рассчитано, что эффективность алфлутопа была хорошей при уровне анти-ХС менее 0,53 ед.опт.плот. в сыворотке, разведенной 1:80 или при титре антител более чем 1:320. Важно отметить, что повышенные уровни анти-ХС имели все 4 пациента с ухудшением на фоне приема алфлутопа. Эффективность стопартроза не зависела от уровня анти-ХС.

Лечение стопартрозом оказалось неэффективным 16,7% больных ОА, алфлутопом - у 20,0%. В 16,7% и 10% случаев соответственно наступило ухудшение состояния, которое выражалось в усилении болевого синдрома, уменьшении подвижности суставов из-за болей или в развитии вторичного синовита. При дальнейшем анализе установлено, что во всех этих случаях наблюдался высокий исходный уровень антител к хондроитин сульфату суставного хряща.

Таким образом, аутоиммунные реакции к гликозаминогликанам суставного хряща выявлены нами у большей части наблюдавшихся пациентов. Анти-ХС были обнаружены как у больных, получавших ранее препараты хондроитин сульфата, так и не получавшие их. В связи с этим нельзя считать, что единственной причиной выработки анти-ХС является применение инъекционных хондропротекторов, например алфлутопа. Высокий уровень анти-ХС ассоциировался с определенным симптомокомплексом. Антитела встречались как правило у больных с более тяжелым течением ОА, чаще с синовитом. На фоне проводимой терапии происходило снижение уровня анти-ХС. Известно, что при выраженном синовите у части больных инъекционные хондропротекторы могут быть неэффективными или вызывать обострение патологического процесса. Можно предположить, что с помощью определения анти-ХС можно выделить группу пациентов, кому назначение алфлутопа временно противопоказано. Вероятно, после снижения концентрации анти-ХС до нормального или субнормального уровня путем использования противовоспалительных препаратов, вопрос о назначении алфлутопа конкретному больному может быть рассмотрен повторно. Чрезвычайно важным нам представляется тот факт, что препараты глюкозамина сульфата оказывают положительный эффект как при серонегативном, так и при серопозитивном по анти-ХС варианте течения ОА. Следовательно, их можно назначать более широкому кругу пациентов. При назначении алфлутопа пациентам с ОА определение анти-ХС позволит повысить эффективность применения этого препарата с 70% до 81% в основном за счет тех пациентов, у которых препарат может дать ухудшение состояния.

ВЫВОДЫ

1.               У больных остеоартрозом усилены иммунные реакции к хондроитин сульфату суставного хряща, в частности повышен титр антител к этому антигену. Повышенные титры анти-ХС обнаружили у 82,5% пациентов, что достоверно чаще, чем у здоровых лиц (7,5%).

2.               Наиболее высокое содержание антител к хондроитин сульфату хряща характерно для больных остеоартрозом с множественным поражением суставов, быстропрогрессирую­щим течением заболевания и наличием вто­­ричного синовита. С увеличением продолжительности заболевания и/или рентгенологической стадии остеоартроза титр анти-ХС постепенно нарастает, достигая максимума к 10 - 15 годам  и/или развитию II cтадии.

3.        Наибольшее значение иммунные реакции к хондроитин сульфату при ОА име­ют при развитии вторичного синовита. При этом титр анти-ХС наиболее высокий и достоверно снижается при уменьшении признаков синовита.

4.        На фоне лечения происходит уменьшение уровня антител к хондрои­тин сульфату при остеоартрозе, коррелирующее с клиническим улучше­нием, что позволяет использовать данный тест в комплексе с другими показателями для контроля эффективности проводимой терапии.

5.        Глюкозамина сульфат и алфлутоп являются эффективными препаратами для лечения остеоартроза. Положительный эффект был получен у 66,7% пациентов, получавших глюкозамина сульфат и у 70,0% - алфлутоп.

6.        Эффективность терапии алфлутопом при остеоартрозе зависит от исход­ного уровня анти-ХС. Назначение алфлутопа при остеоартрозе нецелесообразно при значительном повышении уровня антител к хондроитин сульфату (более 0,53 ед.опт.плот.).

7.        Эффективность глюкозамина сульфата при остеоартрозе не зависит от ис­ход­ного уровня антител к хондроитин сульфату.

Практические рекомендации

1.   Для определения антител к хондроитин сульфату рекомендуется непрямой твердофазный иммуноферментный метод с использованием в качестве антигена коммерческого препарата производства компании Sigma (США): хондроитин сульфат А из хряща трахеи быков (Cat. № С-8529), в концентрации 50 мкг/мл. Уровень нормальных показателей анти-ХС по среднему геометрическому титру от 24,09 до 54,19 или до 0,32 ед. опт. плотности при разведении сыворотки 1:80. Показатели, превышающие указанный уровень, следует считать повышенными.

2.   Рекомендуется для лечения ОА применять алфлутоп (Biotehnos, Румыния по 1 мл внутримышечно или паравертебрально N20) и глюкозамина сульфат (стопартроз, производства Славия Фарм С.Р.Л., Румыния по 1200 мг/сут per os в течение 3-х месяцев).

3.   Рекомендуется назначать алфлутоп больным ОА, у которых при определении антител к хондроитин сульфату оптическая плотность сыворотки в разведении 1:80 не превышает 0,53 ед.опт. плотности. При более высоких уровнях антител к хондроитин сульфату суставного хряща рекомендуется назначение глюкозамина сульфата.

4.   Рекомендуется использовать определение уровня анти-ХС для контроля эффективности проводимой терапии при ОА. Снижение уровня антител коррелирует с клиническим улучшением. Повышение уровня  анти-ХС рекомендуется рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор, служащий показателем более тяжелого течения ОА.

ПУБЛИКАЦИИ

1.   Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Дмитренко О.С., Зборовская И.А. Дифференцированная терапия хондропротекторами в зависимости от антителогенеза к хондроитинсульфату хряща при остео­артрозе // Вестник Санкт-Петербургской государственной мед. академии им. И.И. Мечникова, 2008. - №4 (29) - С.159-163.

2.   Zavodovsky B.V., Dmitrenko О.S., Sivordova L.E., Zborovskaya I.A. Chondroprotectors efficiency and level of antibodies chondroitine sulfate in osteoarthritis patients // Ann. Rheum. Dis. - 2008. – Vol. 67, Suppl II, P.632.

3.   Дмитренко О.С. Антитела к хондроитинсульфату хряща и эффективность хондропротекторов при остеоартрозе // Вестник РГМУ. – 2008. - №2 (61). – С. 24.

4.   Заводовский Б.В., Дмитренко О.С. Фофанова Н.А., Сивордова Л.Е., Зборовская И.А. эффективность хондропротекторов при остеоартрозе в зависимости от показателей иммунного статуса  // Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии». Нижний Новгород. 5-7 мая 2008г. - Научно-практическая ревматология. – 2008. - Приложение к №2. – С.16.

5.   Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Дмитренко О.С., Зборовский А.Б. Уровень антител к хондроитин сульфату хряща как показатель эффективности хондропротекторов при лечении остеоартроза // Аллергология и иммунология. 2008. - №3. - С. 338.

6.   Дмитренко О.С., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Деревянко Л.И., Зборовская И.А. Прогнозирование эффективности хондропротекторов в зависимости от исходного уровня антител к хондроитин сульфату хряща у больных остеоартрозом // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». 16-20 апреля 2007 г. Москва. Сборник материалов конгресса (тезисы докладов).  – С.760-761.

7.   Заводовский Б.В., Дмитренко О.С., Сивордова Л.Е., Зборовский А.Б. Влияние уровня антител к хондроитинсульфату хряща на эффективность хондропротекторов при лечении остеоартроза // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса (тезисы докладов). 14-18 апреля 2008 года. – Москва. – С.120-121.

8.   Дмитренко О.С., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Зборовская И.А., Хортиева С.С. клинико-патогенетическая роль антител  к хондроитин сульфату хряща у больных остеоартрозом // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 24. - Волгоград., 2007. - С.28-29.

9.   Дмитренко О.С., Сивордова Л.Е., Заводовский Б.В., Фофанова Н.А., Зборовская И.А. взаимосвязь уровня антител к хондроитинсульфату хряща и эффективности хондропротекторов при лечении остеоартроза // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 25. - Волгоград., 2008. - С.34-35.

10.             Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Дмитренко О.С., Мякишев М.В., Зборовская И.А. Патогенетическое значение антител  к хондроитин сульфату хряща при остеоартрозе // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 25. - Волгоград., 2008. - С.40-41.

11.             Заводовский Б.В., Дмитренко О.С., Сивордова Л.Е., Фофанова Н.А., Зборовский А.Б.Эффективность терапии хондропротекторами в зависимости от выраженности иммунных реакций к антигенам хряща у больных остеоартрозом // Медико-социальные аспекты лечебно-диагностической помощи в современных условиях: сб. ст. / под общ. ред. В.В. Колесникова. – Краснодар: Совет.Кубань, 2008. – 360 с., С. 61 – 68.

ДМИТРЕНКО ОЛЬГА СТАНИСЛАВОВНА

Эффективность алфлутопа  и глюкозамина сульфата в терапии остеоартроза в зависимости от уровня антител к хондроитинсульфату

А в т о р е ф е р а т

диссертации  на  соискание  ученой  степени

кандидата  медицинских  наук

Формат 60х84/16.  Тираж 100 экз.

Бумага офс. Уч.-печ. л.  1,0      Заказ №

Отпечатано в типографии

3