Бордетеллы Коклюш (pertussis)

В механизме возникновения спазматического  кашля определенную роль играет фактор, увеличивающий чувствительность клеток к гистамину.

Ацидоз → нарушение микроциркуляции и дистрофические проявления во многих органах (печень, почка, сердце, ЦНС и др.). Кровоизлияния во внутренние органы и мозг.

• ДВС-синдром /5735К/93/
• Бактериемия клинического значения не имеет.
• Коклюшный токсин вызывает длительное раздражение ПНС (блуждающего нерва) .
• Токсин В.pertussis повреждает гематоэнцефалический барьер. /2620К/99/
• Возможно присоединение вторичной инфекции, чаще вирусной.

Звенья патогенеза

• Адгезия и колонизация возбудителя на эпителиальных клетках
• Бактериемия
• Выделение термостабильного токсина при гибели возбудителей
• Закрепление кашлевого рефлекса в дыхательном центре продолговатого мозга /7090к/03/

Размножение микробов между  ресничками

эпителия ВДП

↓

Выделение метаболитов, действие токсинов

(пертуссигена, эндотоксина и др.)

 

 

 

 

 

 

Температура тела остается нормальной,

Летальность невысокая.

Осложнения

• Бронхиты
• Пневмония

Пневмония обусловлена коклюшной  палочкой или вторичной бактериальной  инфекцией. У детей до 3 лет около 90% летальных исходов обусловлено пневмонией. /3600к!/

• Ложный круп (у детей) /7090к/03/

[Круп - ларингит или лагинготрахеит, сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани. Проявляется охриплостью голоса, лающим кашлем, инспираторной одышкой].

• Поражение ЦНС (энцефалопатия, судороги ...)
• Пневмоторакс
• Эмфизема легких
• Выпадение прямой кишки
• Пупочная или паховая грыжа
• Разрывы мышц живота

Постоянное возбуждение кашлевого  центра /?/ приводит к формированию очага возбуждения типа доминанты. Возбуждение может иррадиировать на сосудодвигательный центр /?/ (отсюда спазм сосудов и повышение артериального давления. /3600к/00/

Доминанта - суммация, когда наличная деятельность начинает усиливаться за счет активации других структур мозга, не имеющих прямого отношения к доминирующей в данный момент деятельности. /37б8к/

Клиника

Клинические формы коклюша - стертая, абортивная, субклиническая. /7090К/03/

Постепенное развитие заболевания. Заболевание  длится - 4-6 недель. - Инкубационный период - 3-15 (20) дней (в среднем 5-8 дней).

1. Катаральный период (1-2 недели)

- Заболевание начинается с умеренного сухого кашля и насморка.

- Нормальная или субфебрильная температура тела.

Катаральную стадию заболевания определяет действие трахеального цитотоксина  и термолабильного дерматонекротоксина. /7090К/03/

2) Спазмический (пароксизмальный) период - 2-4 недели, у грудных детей - 5-7 дней.

Приступообразный кашель в конце  периода /7090к/03/ Серия кашлевых толчков, быстро следующих друг за другом. Свистящие  судорожные вдохи (репризы) и т.д. При  этом голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела   язвочка (уздечка травмируется о резцы). Глаза "наливаются кровью", лицо краснеет, вены набухают. В тяжелых случаях носовое кровотечение, кровоизлияния в склеру. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Приступы заканчиваются выделением вязкой тягучей мокроты или рвотой.

Число приступов в сутки - от единичных  до 20-50.

Течение болезни обычно длительное. Спазматический период может удлиняться до 2-3 месяцев.

Коклюш у привитых протекает  в атипичной, стертой форма без  спазматического кашля.

Клиника периода спазматического кашля 

• Постепенное нарастание частоты и интенсивности приступов кашля.
• Кашлевые толчки при приступе кашля на входе чередуются с репризами во время выдоха.
• Приступы кашля сопровождаются набуханием шейных вен, гиперемиеи и цианозом лица, рвотными движениями.
• Приступы кашля усиливаются ночью и под утро.
• Температура тела' остается нормальной. /7090к/03/

3) Период разрешения (конвалесценции, обратного развития: до 4-6 недели) - приступы реже, легче отходит мокрота.

На этой стадии возможно присоединение  вторичной инфекции, чаще вирусной.

• Осложнения

Поражение ЦНС (энцефалопатия, судороги ...)

• Пневмоторакс
• Эмфизема
• Выпадение прямой кишки
• Пупочная или паховая грыжа

Иммунитет

• Постинфекционная защита

После перенесенной болезни вырабатывается стойкий (прочный и длительный, пожизненный) иммунитет. В крови накапливаются антитела к токсинам.

Тем не менее могут иметь место  реинфекции, протекающие клинически в очень мягкой форме. /6480к/85/

• Состояние факторов защиты во время инфекции
• У больных образуются Thl-цитокины (ИЛ-2, ИФ-гамма), мало или не образуются ИЛ-4 и ИЛ-5. /5880к/99/
• Факторы В.pertussis супрессируют Thl-ответ (микроб изменяет баланс Thl/Th2 в свою пользу). /4550к/ /?/
• Бактерии взаимодействуют прямо с ДК, ингибирует продукцию ими ИЛ-12 и воспалительного цитокина. Эти ДК индуцируют образование Trl /111/ клеток из наивных Т-клеток, секретирующих высокий уровень ИЛ-10 (ингибирующего Thl).
• Токсин-? В.pertussis обладает митогенным действием на Т-лимфоциты. /2620К/99/

Факторы зашиты

Группа		Факторы	защиты
микробов	Фагоцитоз	Комплементарный лизис	АТ-ЗКЦ (через FcR)	АГ-ЗКЦ (CD8)	Другие
На слизистой оболочке:-		-	-	-	slg А

 

I. Неспецифические факторы

1. Фагоцитоз +

На слизистых оболочках в  зоне воспаления есть фагоциты. Фагоцитоз  может угнетаться токсинами возбудителя.

2. Система комплемента -

? (В участках воспаления на  слизистых оболочках реально повышение активности системы комплемента).

(В норме активность системы  комплемента на слизистых оболочках не выявляется, /с/)

II. Специфические факторы

1. Клеточный иммунитет

Во время острой инфекции в легких и локальных ЛУ Thl-ответ необходимо супрессировать. /5305к/02/ (Нужны антитоксические антитела. /с/).

Bordetella bronchiseptica  сохраняться внутриклеточно в организме хозяина. /4865к/96/

Thl играют ключевую роль в элиминации бактерий из дыхательного тракта. /5305К/02/

2. Гуморальный иммунитет

Антитоксические антитела (slg А) обеспечивают пожизненный иммунитет. Однако у бактерии имеется протеаза Ig А. /2752К/

Антитела защищают. АТ+ (антитоксические, опсонические)

Модель на мышах /4865к/96/

Мышеи заразили интраназальным введением  Bordetella bronchi- septica. После инфекции, число бактерий, колонизирующих дыхательный тракт, увеличилось в течение первого дня и затем уменьшалось. /4865к/96/

Общее количество IgG увеличилось через 14 дней после инфекции и уменьшилось со временем после инфекции; общее количество IgA и уровни IgM было более низкое, но осталось устойчивым. Специфические антитела к бордетеллам (главным образом IqG2a и IgA) сохранялись до 10 месяцев после перенесенной инфекции. /4865к/96/

Некоторые из этих специфическихх антител  были направлены против аденилатциклазы-гемолизина, бактериального фактора, который, необходим для инициирования инфекции. /4865к/96/

Быстрое увеличение Bordetella bronchiseptica-реактивных клеток селезенки произошло в течение острой фазы инфекции. Увеличивался синтез Т-клетками ИФ-гамма и ИЛ-2. Хотя уровень ИЛ-10 был очень низким, был обнаружен ИЛ-4 после бактериальной стимуляции лимфоцитов в vitro. /4865к/96/

Т.о., при коклюше индуцируются прежде всего Thl Т-лимфоциты. Длительно сохраняемый титр специфических антител, по-видимому, связан с тем, что Bordetella bronchiseptica может сохраняться внутриклеточно в организме хозяина, что было показано in vitro. /4865К/96/

Профилактика

• Специфическая профилактика (вакцинация)

• Коклюшная моновакцина
• Коклюшный анатоксин (филаментозный агглютинин, "пертактин", антиген микроворсинок). ↓?=

Вакцинация очищенными антигенами токсинов Bordetella pertussis (pertussis toxin (PT) в комбинации с filamentous hemagglutinin (FHA) и белком 69К). /4868к/97/

• АКДС

Коклюшный компонент вакцины состоит  из убитых коклюшных микробов. Первично АКДС вводят в возрасте 3 месяцев 3-кратно с интервалом 30-40 дней; ревакцинация через 1,5-2

В 1957г. в нашей стране создана убитая коклюшная вакцина, с 1965г. прививки проводятся ассоциированной вакциной АКДС. Прививки осуществляются с 1959г.

• Вакцинация [DTaP (Infanrix)] → Thl. /4867к/97, 4869к/97/
• Бесклеточная коклюшная вакцина (разрабатывается-?)

После вакцинации образуются антитела к фимбриям, филаментозного гемагглютинина или против пертактина. /5880к/99/

Прививка младенцев коклюшной  вакциной приводит к прогрессивному увеличению числа Т клеток CD45RO, индукции синтеза ИЛ-2 и ИФ-гамма; сниженной продукции ИЛ-10 (активация Thl). /4864К/96/

После вакцинации Т-клетки могут дифференцироваться в Thl или Th2 типа. Thl-цитокины ассоциированы с продукцией Ig G2a антител; ТЬ2-цитокин ИЛ-4 индуцирует продукцию Ig G1 антител. /4864к/96/

Показана высокая  анафилактогенная активность корпускулярной коклюшной вакцины в сравнении с субклеточной коклюшной вакциной, у которой этой активности не выявлено. /3428К/96/

• Неспецифическая профилактика

Экстренная профилактика коклюша  не проводится. /7090к/03/

• Изоляция больного из коллектива (сроком на 25-30 дней с момента заболевания).
• Карантин на 14 дней для контактных детей до 7 лет.
• В очагах коклюша проводят только в</spa