Мениск

   Коленный сустав — один из самых крупных суставов человека; он имеет сложное анатомическое строение, мало защищен мягкими тканями и чаще других суставов подвергается травме. Могут разрываться внутренняя и наружная боковые, а также крестообразные связки; возможны переломы надколенника, мыщелков бедра и большеберцовой кости. Из повреждений коленного сустава наиболее часты травмы суставных менисков, особенно у спортсменов.

   Внутренний и наружный мениски коленного сустава — серповидные хрящевые пластинки, залегающие по краям суставной поверхности большеберцовой кости и истончающиеся к центру сустава. Благодаря тому, что мениски толще к периферии, происходит увеличение вогнутости суставной поверхности большеберцовой кости, чем обеспечивается лучший контакт с мыщелками бедра. Кроме того, мениски служат своеобразными амортизаторами, смягчающими удары по хрящам голени и бедра при беге, прыжках, падениях на прямую ногу. Однако как раз благодаря такой роли защитника хрящей суставных поверхностей мениски принимают на себя удары костей голени и бедра при значительных по силе травмах или резких некоординированных движениях в суставе. Мениск травмируется, раздавливаясь между соседними костями. Чаще других эти травмы возникают у спортсменов, школьников и студентов при занятиях физкультурой. Из видов спорта наиболее опасны в отношении травмы коленного сустава футбол, хоккей, спортивная гимнастика, легкая атлетика. Неправильное приземление при прыжке, падение на ногу во время игры, резкий поворот туловища при фиксированной стопе (у лыжников) — вот те моменты, при которых возможна травма менисков.

   Разрыв мениска может сопровождаться треском, быстро нарастающей болью, увеличением коленного сустава в объеме в связи с кровоизлиянием в него — гемартрозом. Движения в суставе становятся резко болезненными и ограничиваются. Больной не может полностью разогнуть ногу, сгибание хотя и возможно, но резко болезненно. Ощупывание сустава также болезненно, определяется симптом баллотирования (зыбления) надколенника из-за кровоизлияния в полость сустава. Для исследования этого практически важного симптома больного укладывают на спину, его коленный сустав охватывают с боков ладонями так, чтобы все пальцы, кроме большого, располагались по задней поверхности сустава; большие пальцы устанавливают на надколеннике. Ладонями равномерно и не форсированно сжимают сустав с 3 сторон — с боков и сзади. При этом кровь или другая жидкость внутри сустава перемещается к его передней части, под надколенник. Не прекращая сжатия, толчкообразными, движениями больших пальцев нерезко надавливают на надколенник сверху. При наличии выпота в суставе коленная чашка с легким, но ощутимым стуком ударяется о поверхность мыщелков бедра. При отведении пальцев надколенник вновь отходит от кости, т, е. как бы плавает, баллотируя в жидкости.

   Описанная клиническая картина возникает и при травмах других образований коленного сустава — разрыве связок, внутрисуставных переломах. Таким образом, важно помнить, что типичной картины при первичной травме менисков не бывает. Поэтому всех пострадавших с описанной симптоматикой (даже и с менее выраженной) необходимо направлять к хирургу или травматологу и на рентгенографию сустава.

   При первичной травме мениска возможны различные его повреждения: отрывы части мениска от капсулы, трещина или разрыв тела мениска по типу «ручка лейки» и пр. Нередко, и то не полностью, отрывается лишь небольшой фрагмент мениска. Поэтому первая травма его нередко остается более или менее незамеченной, а на нее в дальнейшем «наслаиваются» частые повторные травмы. Это как бы второй механизм повреждения менисков — в результате повторных травм, часто небольших по силе.

   После стихания острого периода при первичной серьезной травме или после частых небольших травм у больных возникает очень характерный для разрыва мениска в его хронической стадии симптом — повторные блокады сустава. Явления блокады выражаются в том, что при небольших травмах — беге, прыжке, спуске с лестницы, ходьбе по неровной дороге — возникает как бы заклинивание коленного сустава. В течение какого-то времени (от нескольких минут до нескольких часов) больной не может полностью разогнуть ногу. Сгибание в суставе становится болезненным, часто через несколько часов в суставе появляется выпот. Все, что мы описали, по клинике напоминает первую травму, но симптомы блокады выражены, как правило, менее демонстративно. Блокаду больные описывают по-разному: «что-то вступило в сустав», «голень ушла в сторону», «вывихнулась коленная чашечка» и др. Надо помнить эти жалобы, чтобы не впасть в ошибку. Нельзя прямо спрашивать у больного, была ли у него блокада сустава. Это медицинский термин, и больной, зная о возможности блокады и ее симптомах, может неправильно информировать.

   Что происходит при блокаде? Неполностью оторванная часть мениска попадает и заклинивается между суставными поверхностями бедра и голени, блокируя движения сустава, особенно разгибательные. Нередко, больные сами могут «вправить» мениск, совершая различные движения в суставе голенью без нагрузки. Иногда при этом слышится щелчок, фрагмент мениска освобождается от ущемления, и свободные движения в суставе возобновляются. Лишь в редких случаях в этот период болезни в суставе развивается выпот. Тогда говорят о хроническом рецидивирующем синовите, осложнившем травму мениска. Все, что мы описали выше,— это клиника второго «хронического» периода болезни — периода с более или менее частыми блокадами сустава и полным здоровьем между блокадами. Однако каждая повторная блокада вызывает травму не только мениска, но и хряща суставных поверхностей с различным объемом выпота в суставе. Все эти отрицательные явления при их суммировании со временем неизбежно приводят к развитию в коленном суставе деформирующего артроза, когда суставные хрящи и капсула теряют свою эластичность. Для артроза характерны постоянные боли в суставе, а лечение длительно и нерадикально. Поэтому совершенно ясно, что раннее удаление поврежденного мениска (после первых, нескольких блокад) чрезвычайно важно для профилактики деформирующего артроза. Позднее удаление мениска уже мало что меняет, и боли, как правило, остаются. Таким образом, весьма актуальна ранняя диагностика травмы мениска вне блокад сустава.

   Применяется несколько характерных приемов диагностики. Наиболее постоянный симптом разрыва мениска — симптом Волковича — исследуют так. Больной лежит на спине на плоской поверхности. При согнутом коленном суставе большим пальцем находят внутреннюю и наружную щель коленного сустава. Надавливание в области суставной щели при согнутом Л суставе безболезненно. Не снимая давления большим пальцем на щель сустава, больного просят разогнуть ногу. При разгибании мениск перемещается кпереди и палец оказывает на него давление. При поврежденном мениске это давление вызывает локальную болезненность, которая при сгибании голени вновь исчезает.

   Чаще всего травмируется внутренний мениск, поэтому, помимо симптома Волковича, может наблюдаться болезненность и при пальпации внутренней, суставной щели согнутого колена. Пальпаторные данные надо всегда сравнивать с таковыми в тех же точках на здоровом суставе.

   Часто наблюдается симптом болезненности во внутренней или наружной части сустава при попытке обследующего переразогнуть ногу в коленном суставе. При этом больной нередко указывает пальцем на проекцию суставной щели, где ощущается резкая болезненность.

   В застарелых случаях выявляется симптом Чаклина. Лежащего больного просят поднять прямую ногу. В сравнении со здоровой ногой видно уплощение в результате атрофии головки внутренней части четырехглавой мышцы бедра (выше внутрен: ней части коленного сустава). Положительный симптом Чаклина часто свидетельствует о травме внутреннего мениска.

   Часто больные сообщают, что подъем по лестнице не доставляет им беспокойства, а спуск вызывает боли в коленном суставе. Это также один из признаков травмы мениска.

   Суммируем все данные, необходимые для диагностики повреждения мениска:

1) наличие  первой травмы сустава в анамнезе;

2) повторные  блокады сустава в дальнейшем;

3) боль  в области внутренней суставной  щели;

4) периодический  или постоянный синовит; 

5) положительные  симптомы Волковича, Чаклина и  др.;

6) отсутствие  на рентгенограмме данных о  других внутрисуставных повреждениях.

   Все пострадавшие с острой травмой коленного сустава или в периоде ремиссии при подозрении на повреждение мениска подлежат лечению у хирурга или травматолога. Редко оперируют, т.е. удаляют мениск после его первой травмы. При острой небольшой травме мениска можно добиться и с помощью консервативного лечения стойкого выздоровления. Применяют гипсовую иммобилизацию, тепловые процедуры, лечебную физкультуру, массаж. Наоборот, при повторной блокаде операция необходима. Производят удаление мениска — менискэктомию — с последующим назначением лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии.

   Больного надо направить к врачу и в состоянии блокады, если она не устраняется самопроизвольно. Длительное существование блокады (несколько дней и более) вызывает развитие стойкой сгибательной контрактуры, трудно поддающейся лечению.

   В комплексе консервативного и оперативного лечения травм коленного сустава первоочередное значение мы придаем профилактике атрофии четырехглавой мышцы. Почему это важно? Кроме связок, коленный сустав при ходьбе стабилизируется в результате напряжения этой мощной мышцы. При каждом шаге, если тонус этой мышцы низок и она атрофична, голень становится более подвижной, нестабильной. Такая нестабильность голени при ходьбе служит сама по себе причиной повторных травм мениска. Таким образом, замыкается порочный круг: травма мениска ведет к быстрой атрофии четырехглавой мышцы, а это в свою очередь вызывает учащение повторных травм мениска. Следовательно, при любом виде лечения и на любой, его стадии показана лечебная гимнастика, причем основным упражнением мы считаем многократный медленный подъем прямой ноги. Подъем надо совершать в течение 3— 4 с, так же медленно опуская ногу, лежа на спине на жесткой поверхности. За один цикл проводят 20— 30 Таких подъемов, в течение дня циклы повторяет до 5—10 раз. Спортсменам это упражнение следует делать с утяжелением — на область нижней трети голени (над лодыжками) крепят груз в 2—3 кг (мешочек с песком, гантель). Кроме лечебной гимнастики, важен самомассаж мышц бедра 1 — 2 раза в день в течение 20—30 дней. Контролируют состояние четырехглавой мышцы, измеряя при помощи сантиметровой ленты окружность бедер симметрично на их середине.

   После удаления мениска на его месте постепенно вырастает менископодобная пластинка из волокнистого хряща. Иногда наблюдаются разрывы этого нового мениска. Предотвратить эту травму помогут лечебная физкультура, массаж, плавание. В заключение следует напомнить, что травма мениска — одно из многих возможных (и часто более тяжелых) повреждений коленного сустава. Однако разрыв мениска — наиболее частая травма, поэтому очень важно как можно раньше его диагностировать, чтобы своевременно провести операцию — еще до развития деформирующего артроза коленного сустава.