Гломерулонефрит
Гломерулонефрит —
иммунное поражение клубочков почки.
По характеру
течения гломерулонефрит бывает
острым и хроническим.
Причины гломерулонефрита
- Инфекции (ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит, ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др)
- Системные заболевания: системная красная волчанка, васкулиты, болезнь Шёнлейна —Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром
- Введение вакцин, сывороток
- Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.)
- Облучение и др.
Гломерулонефрит проявляется
через 1—4 нед после воздействия провоцирующего
фактора.
Проявления гломерулонефрита
- Кровь в моче — моча цвета «мясных помоев»
- Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней
- Повышение артериального давления
- Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда
- Повышение температуры тела (редко)
- Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль, слабость
- Прибавка массы тела
- Одышка
В зависимости от
различных форм поражения клубочков
могут преобладать те или иные
проявления гломерулонефрита.
Острый гломерулонефрит
развивается через 6-12 дней после перенесенной
инфекции, обычно стрептококковой (ангина,
тонзиллит, скарлатина), в том числе и кожной
(пиодермия, импетиго). Заболевание может
развиться и после других инфекций - бактериальных,
вирусных, паразитарных, а также после
других антигенных воздействий - сыворотки,
вакцины, лекарства.
При классическом циклическом
течении острый гломерулонефрит характеризуется
изменениями мочи (красная моча из-за примеси
крови), отеками, уменьшением количества
выделяемой мочи.
Диагностика гломерулонефрита
- Общий анализ мочи. В моче - эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок
- Удельный вес мочи нормальный или повышен
- Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза)
- Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке крови с возвращением к исходному уровню через 6—8 нед при постстрептококковом остром гломерулонефрите; при мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения сохраняются пожизненно
- Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в протеинограмме — повышение а1- и а2-глобулинов
- УЗИ почек
- Радиоизотопная ангиоренография
- ЭКГ
- Глазное дно
- Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой
Лечение гломерулонефрита
- Госпитализация в нефрологическое отделение
- Постельный режим
- Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии
- Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)
- Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите. Иммунодепрессивная терапия — глюкокортикоиды и цитостатики — при обострении хронического гломерулонефрита. Глюкокортикоиды показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий. При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны. Преднизолон назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6—8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5—1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены. Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения — по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
- Цитостатики (циклофосфамид по 2—3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в, хлорамбуцил по 0,1—0,2 мг/кг/сут внутрь, в качестве альтернативных препаратов: циклоспорин — по 2,5—3,5 мг/кг/сут внутрь, азатиоприн по 1,5—3 мг/кг/сут внутрь) показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6— 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:
- Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами — так называемые многокомпонентные схемы: 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 — 1,5 мг/кг/сут внутрь 4—6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25— 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 —2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25—0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. 4-компонентная схема Кинкайд—Смит: преднизолон по 25—30 мг/сут внутрь в течение 1—2 мес, затем снижение дозы на 1,25—2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100—200 мг в течение 1 — 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1—2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в. Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес — хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина). Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года — 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
- Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50—100 мг/сут, эналаприл по 10—20 мг/сут, рамиприл по 2,5—10 мг/сут
- Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
- Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
- Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10—60 мг/сут в течение 4—6 недс последующим снижением дозы.
- Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400—600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2—0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут
- Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
- Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.
Лечение
отдельных морфологических форм
Мезангиопролиферативный
хронический гломерулонефрит
При медленно прогрессирующих
формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости
в иммунодепрессивной терапии нет.
При высоком риске прогрессирования
— глюкокортикоиды и/или цитостатики
- 3- и 4-компонентные
схемы. Влияние иммунодепрессивной
терапии на отдалённый прогноз остаётся
неясным.
Мембранозный хронический
гломерулонефрит
Сочетанное применение
глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия
циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно.
У больных без нефротического синдрома
и нормальной функцией почек — ингибиторы
АПФ.
Мембранопролиферативный
(мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит
Лечение основного
заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии
нефротического синдрома и снижении
функций почек оправдана терапия
глюкокртикоидами и циклофосфамидом с
добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
Хронический гломерулонефрит
с минимальными изменениями
Преднизолон по 1 —
1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем — по 1 мг/кг
через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или
хлорамбуцил при неэффективности преднизолона
или невозможности его отменить из-за
рецидивов. При продолжающихся рецидивах
нефротического синдрома — циклоспорин
по 3—5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6—12 мес
после достижения ремиссии.
Фокально-сегментарный
гломерулосклероз
Иммунодепрессивная
терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды
назначают длительно — до 16—24 нед. Больным
с нефротическим синдромом назначают
преднизолон по 1 — 1,2 мг/кг ежедневно 3—4
мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу
снижают вплоть до отмены. Цитостатики
(циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании
с глюкокортикоидами.
Фибропластический
хронический гломерулонефрит
При очаговом процессе
лечение проводят согласно той морфологической
форме, которая привела к его
развитию. Диффузная форма — противопоказание
к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим
формам проводят при невозможности
выполнения биопсии почек.
- Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
- Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией — ингибиторы АПФ и дипиридамол.
- Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД — 120—125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
- Нефротическая форма гломерулонефрита — показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
- Смешанная форма — 3- или 4-компонентная схема лечения.