Двигательная система и ее расстройства. Методы исследования двигательной системы

1. Оценивается походка больного и характер ее изменения (гемипаретическая, спастико-паретическая, перонеальная, шаркающая и т. д.), ходьба по прямой линии (тандемная походка), ходьба на пятках (перонеальная группа мышц), ходьба на носках (тибиальная группа мышц).
2. Производится тщательный осмотр больного (с целью выявления атрофии, фасцикуляции), исследование механической возбудимости, миотонического феномена.
3. Исследуются активные движения шеи, туловища, конечностей (с уточнением обьема движений в градусах).
4. Проводится исследование пассивных движений во всех суставах с целью определения тонуса мышц (гипотония, гипертония, ригидность), наличие контрактур и анкилозов.
5. Сила мышц оценивается по пятибалльной системе (5 баллов-норма, 4-сила снижена незначительно, 3-больной преодолевает достаточное сопротивление, 2-способность преодолевать лишь слабое сопротивление, 1-незначительные движения, 0-отсутствие движений). При проведении верхней пробы Барре больного просят вытянуть руки вперед и наблюдают 2-3 минуты, при этом парализованная рука опускается. При проведении нижней пробы Барре больному, лежащему на животе, предлагают согнуть ноги под прямым углом и наблюдают 2-3 минуты, при этом парализованная нога также опускается.
6. Исследуются рефлексы

Рефлексы  могут быть разделены на поверхностные (кожные, со слизистых) и глубокие (сухожильные, периостальные). Все они имеют определенные уровни замыкания.

     Поверхностные рефлексы возникают при легком раздражении  кожи, роговицы или слизистых оболочек. Из них наиболее важны для диагностики: роговичный рефлекс, конъюктивальный рефлекс, рефлекс с мягкого неба, глоточный, брюшной (верхний, средний, нижний), подошвенный, кремастерный и анальный рефлексы.

      К глубоким рефлексам периональные и  сухожильные рефлексы, которые вызываются ударом молоточка по участку надкостницы  или сухожилию. К ним относятся  нижнечелюстной, запястно-лучевой, сгибательнолоктевой, разгибательнолоктевой, коленный и ахиллов рефлексы.

7. Проверяется координация движений

Для оценки координации следует обратить внимание на:

-выполнение  быстрых альтернирующих движений;

-выполнение  точных движений;

-походку  и другие движения тела;

-застывание  в определённых позах.

  Выполнение  быстрых альтернирующих движений руками. Просят больного хлопнуть ладонью по бедру, затем, подняв кисть и перевернув её, вновь хлопнуть по тому же месту тыльной поверхностью). Следует показать ему, как это сделать. Просят его по возможности быстро выполнить несколько таких альтернирующих движений.

  Обращают внимание на скорость, ритмичность и плавность движений при выполнении пробы. Выполняют пробу с другой рукой. Доминантной рукой в норме проба выполняется несколько лучше.

  При заболеваниях мозжечка нарушается плавность  альтернирующих движений; движения замедляются, становятся неуклюжими, нарушается последовательность их чередования. Это нарушение носит название дисдиадохокинеза. Выполнение быстрых альтернирующих движений может нарушиться также при поражении центрального двигательного нейрона и экстрапирамидной системы, но характер нарушений бывает иным.

     Выполнение  быстрых альтернирующих движений ногами. Просят больного по возможности быстро касаться подошвами стоп поочерёдно вашей кисти. Обращают внимание на запаздывание движений или их неуклюжесть. Выполнение быстрых альтернирующих движений ногами получается несколько хуже, чем руками. При заболеваниях мозжечка наблюдается дисдиадохокинез.

     Выполнение  точных движений руками. Просят больного коснуться вашего указательного пальца и затем своего носа несколько раз подряд. Меняя положение своего пальца, добейтесь изменения направления движения руки больного и её максимального разгибания. Можно попросить больного, закрыв глаза, отвести руку в сторону, а затем дотронуться названным вами пальцем до кончика носа. Обратите внимание на точность и плавность движений, наличие тремора. В норме движения должны быть точными и плавными.

     При заболеваниях мозжечка движения бывают неуклюжими, неуверенными, изменение  их скорости, силы и направления  является некоординированным. Палец  больного вначале может промахнуться, но в конце концов касается вашего пальца. Такое нарушение движений носит название дисметрии. При завершении движения может появиться выраженный тремор.

     Выполнение  точных движений ногами. Просят больного положить пятку на колено другой ноги и затем, скользя пяткой по голени, коснуться ею большого пальца стопы. Обратите внимание на плавность и точность движений. Повторение пробы при закрытых глазах позволяет проверить проприоцептивную чувствительность. Затем больной должен выполнить пробу другой ногой. При заболеваниях мозжечка может отмечаться промахивание при попытке положить пятку на колено, пятка может промахиваться и соскальзывать с голени. При потере проприоцептивной чувствительности больной поднимает пятку слишком высоко и старается проконтролировать движение взглядом. При закрытых глазах больные выполняют пробу плохо.

     Походка. Просят больного:

     -пройтись по палате или спуститься в вестибюль и вновь подняться. Обращают внимание на положение его тела, движения рук и ног, способность сохранять равновесие. В норме обследуемый легко сохраняет равновесие, руки в процессе движения удерживаются вблизи туловища, повороты при ходьбе плавные. Некоординированная, шаткая и неуверенная походка называется атаксической. Атаксия может быть результатом поражения мозжечка, потери проприоцептивной чувствительности или интоксикации.

     -пройтись по прямой линии таким образом, чтобы носок одной стопы прикасался к пятке другой. Такую ходьбу называют тандемной.

Тандемная ходьба может выявить незаметную атаксию.

     -пройтись на носках, а затем на пятках. Это чувствительная проба для оценки подошвенного и тыльного сгибания стопы, а так же равновесия. Хождение на носках и на пятках может выявить слабость мышц голеней. Это довольно чувствительная проба для выявления поражения центрального двигательного нейрона.

     -попрыгать поочерёдно на одной и другой ноге (если позволяют состояние и возраст обследуемого). В прыжках участвуют как проксимальные, так и дистальные мышцы нижних конечностей, осуществление прыжков требует сохранной проприоцептивной чувствительности и нормальной функции мозжечка.

     -сделать поочерёдно неполное приседание на одной ноге. Если вы опасаетесь возможного падения больного, поддержите его за локоть.

Невозможность выполнить прыжки может наблюдаться  при парезе, потере проприоцептивной чувствительности или при нарушении  функции мозжечка. Невозможность  выполнить эту пробу свидетельствует  о парезе проксимальных мышц (мышц-разгибателей бедра) и /или парезе четырёхглавой  мышцы (разгибателя голени).

     -без помощи рук встать из положения сидя и подняться на стул (если возраст и общее состояние обследуемого не позволяют выполнить пробу с прыжками и неполным приседанием). Больные с парезом проксимальных мышц, включающих мышцы тазового пояса, не могут выполнить оба эти задания.

     Сохранение  статического равновесия. Для оценки способности сохранения статического равновесия наиболее часто прибегают к следующим пробам. Они различаются только по положению рук обследуемого и цели исследования.

     Проба Ромберга. Это проба применяется в основном для оценки проприоцептивной чувствительности. Сначала больной стоит со сведёнными вместе ногами и открытыми глазами, затем без какой-либо дополнительной поддержки закрывает глаза на 20-30 секунд. Во время проведения пробы следует обратить внимание на способность больного сохранять вертикальное положение. В норме возможны лишь незначительные колебания тела.

При атаксии, вызванной потерей проприоцептивной чувствительности, зрение отчасти компенсирует эту потерю. Поэтому больной с  открытыми глазами довольно устойчив в вертикальном положении, однако, закрыв глаза, он теряет равновесие. Проба  в таких случаях считается  положительной. При мозжечковой  атаксии больной независимо от наличия  или отсутствия зрительного контроля не может сохранять вертикальное положение, стоя со сведёнными вместе ногами.

8. Определяется наличие непроизвольных движений, характер и локализация гиперкинезов.

     Проба на выявление непроизвольной пронации. Больной стоит в течение 20-30 секунд с вытянутыми вперёд руками ладонями кверху и закрытыми глазами. Если он не может стоять, то эта проба может быть выполнена в положении сидя. В норме обследуемый может удержать кисти в положении супинации в течение всего времени исследования.

     Пронация  одной кисти во время выполнения пробы свидетельствует о контралатеральном  поражении кортико-спинального тракта. Может наблюдаться также отклонение руки вниз, сопровождающееся сгибанием  пальцев и предплечья. Эти отклонения от первоначального положения руки с супинированным предплечьем расцениваются  как непроизвольная пронация. У больного на фотографии проба положительная .

9. Исследуется спиноаддукторный симптом, позволяющий определить нижнюю границу очага поражения спинного мозга (его появление обусловлено разобщением нижележащих отделов спинного мозга с вышележащими). Проверяется данный симптом следующим образом: больной сидит на стуле, несколько наклоняясь вперед, колени слегка раздвинуты. Положительным симптом считается, если при постукивании кулаком по остистым отросткам позвонков возникает движение бедер внутрь (аддукция).

     Расстройства  движений. Они могут проявляться в виде паралича (плегии) – полная утрата мышечной силы и активных движений или пареза – ослабления мышечной силы и уменьшение объема активных движений. Эти расстройства возникают при поражениях центрального или периферического двигательного нейрона.

      Может быть поражение одной конечности (моноплегия), двух конечностей (параплегия), паралич половины тела (гемиплегия). В случае ослабления мышечной силы речь идет соответственно о моно- , пара- , геми- и тетрапарезе.

      В зависимости от того, поражением какого нейрона вызван паралич, говорят  о параличе центральном или периферическом.

      Центральный (спастический) паралич возникает  при повреждении центрального двигательного  нейрона в любом его отделе. Для него характерно повышение мышечного тонуса, обычно неравномерного в различных мышечных группах.

      Для гемипареза, возникающей при поражении  пирамидного пути, например в области  внутренней капсулы, характерна походка. Больной почти не сгибает ногу в коленном суставе, описывая ею при  ходьбе полукруг (спастическая походка). Рука при этом полусогнута, ротированна  и несколько отведена в сторону.

      При центральных параличах сухожильные  и периостальные рефлексы повешены, а зона их вызывания повышена. Кожные рефлексы, наоборот, снижаются или  исчезают. Характерно появление патологических рефлексов, защитных рефлексов и  контрактур.

Периферический (вялый, атрофический) паралич возникает при поражении периферических двигательных нейронов (клеток передних рогов спинного мозга, двигательных ядер черепных нервов, передних корешков спинного мозга).

      Периферическому параличу присущи снижение мышечного  тонуса (мышечная гипотония или атония), понижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, атрофия мышц, сопровождающихся качественными  изменениями электровозбудимости (реакция  перерождения, или дегенерации). Возможно появление фибриллярных или фасцикулярных  подергиваний.