Зарубежный опыт обязательного медицинского страхования

3.3.  Зарубежный  опыт обязательного медицинского  страхования

При реформировании отрасли  социального здравоохранения не следует пренебрегать и зарубежным опытом. Так в системе стран  Европы взнос на ОМС гражданина делает структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос  платит работодатель, за пенсионеров  – пенсионный фонд, за безработных – фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи – работодатель работающего члена семьи. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов (платежей) за неработающих граждан, страхователями которых по закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Эти деньги поступают не регулярно и в недостаточном объеме, при этом именно неработающие граждане являются основными потребителями медицинских услуг. Однако надо отметить, что одним из последних предложений правительства по изменению Закона «О медицинском страховании» содержится предложение об участии Пенсионного фонда в формировании взносов на ОМС.

Весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан  в формировании страхового взноса. В Германии взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, пенсионером и пенсионным фондом. Внедрение такой практики в России не однозначно, но такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия несоответствия объема государственных гарантий и объема финансируемых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятия решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС либо их участие в оплате медицинской помощи позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи.

В Соединенных Штатах Америке  существует много разных видов медицинского страхования, которые предлагают те или иные работодатели. До недавнего  времени наиболее распространенным видом медицинской страховки  было так называемое компенсационное  страхование, или страхование платы  за услуги. При этой форме страхования  работодатель платит страховой компании так называемую страховую премию за каждого работникa, обеспеченную соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, за остальное должен платить сам пациент.

 Правительство США  в настоящее время сплачивает  более 40% расходов на здравоохранение  в стране (21%). Очевидно, что за  последние время произошел значительный  сдвиг в сторону роста государственных  расходов на здравоохранение. 

Правительство оплачивает расходы  на здравоохранение через две  основные программы – «Медикэйд» и «Медикэр». В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные нарушения здоровья, такие как, например, заболевания почек. Программа «Медикэр» частично финансируется через особый налог на всех работников, определенную долю которого они платят сами, другую же - работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа «Медикэйд» предусматривает страхование нуждающихся американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. Кроме того, в рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи. Пребывание в домах престарелых обходится очень дорого (до 100 долл. в день), поэтому у большинства нуждающихся в этом людей своих сбережений на эти цели не хватает. Из двух основных групп населения, охваченных действием «Медикэйд», пациенты домов престарелых требуют наиболее дорогостоящих услуг. Поэтому на них уходит большая часть денег по программе «Медикэйд» в ущерб группе малоимущих. Программа «Медикэйд» финансируется и федеральным правительством, и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по «Медикэйд» из поступлений от общего налога (не специального). Это составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата. Чтобы получать деньги на «Медикэйд» от федерального правительства, администрации штатов должны соблюдать множество правил, законов и требований. Каждый штат должен представить федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным «Медикэйд». После утверждения этого плана штат может использовать федеральные деньги, а также собственные доходы для финансирования медицинских услуг. Программа «Медикэйд» варьируется от штата к штату в зависимости от того, кому конкретно она здесь предназначена, какие услуги оплачивает и от многого другого. Все это делает данную программу весьма сложной.

Как уже отмечалось, большинство  американцев страхуется там, где  работает. Роль правительства в финансировании услуг здравоохранения состоит в обеспечении сети охраны здоровья для неработающих или для тех, кто, даже работая, не может перешагнуть порог бедности. Люди, застрахованные по этим программам, в основном находятся в том возрасте, когда они уже не в состоянии работать. Это также семьи с маленькими детьми, обычно неполные, когда единственный глава семьи вынужден сидеть дома и ухаживать за ребенком.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но их наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой. В то же время эти люди слишком  молоды, чтобы соответствовать требованиям  «Медикэр», в то же время они не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд». По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8-20% населения). Это составляет предмет большой озабоченности, так как часть этих людей болеет и не может платить за лечение, а если необходимое лечение отложено, то в конечном итоге расходы на медицинские услуги возрастут. Кроме того, если больница или врач будут обслуживать много незастрахованных пациентов, то в конце концов они обанкротятся. Частные работодатели все большее предпочтение отдают страхованию «управляемых услуг», главным образом с целью контроля над расходами. Правительственные программы также переходят к «управляемым» медицинским услугам. Во многих штатах бедных получателей «Медикэйд» (но не обязательно обитателей домов престарелых) преимущественно страхуют по планам «управляемых услуг» «Медикэйд», а не по старой системе платы за услуги. Сторонники системы «управляемых услуг» «Медикэйд» утверждают, что эта политика позволяет снижать расходы, контролируя объем предоставляемых услуг и сокращая административные затраты.

Платежи «из своего кармана», большая часть затрат на медицинские  услуги в США покрывается за счет индивидуального медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также за счет правительства. Но граждане все равно оплачивают значительную часть счетов за медицинские услуги: около 20% от общей суммы (164 млрд. долл.). Большая часть этих затрат идет на покрытие совместного страхования, совместных платежей и отчислений, требуемых страховыми компаниями и  программой «Медикэр». Считается, что эти платежи служат механизмом снижения расходов, так как, если работникам надо оплачивать часть счетов самим, они будут меньше обращаться за медицинскими услугами. Во многих случаях, при том, что часть месячного страхового взноса оплачивается работодателем, работники сами платят оставшуюся часть.

Кроме того, что людей  заставляют оплачивать часть своей  страховки, чтобы снизить спрос  на услуги, они также платят за услуги, которые не охватываются страховыми полисами.

Хорошее описание зарубежного  опыта всегда заставляет задуматься над тем, почему у нас подобные механизмы «не работают». И находишь много поучительного: и то, что  при практически обязательном медицинском  страховании договора с ЛПУ заключают  частные фирмы, а не государство. Что страховка покрывает только 80% стоимости лечения. Что есть понятие  «управляемых услуг», предоставление которых стимулирует уменьшение дополнительных лечебных процедур. Как  представляется, многое из описанного можно было бы попробовать применить и у нас на муниципальном уровне.