Насилие

33 ВОПРОС! К чему приводит пребывание в ситуации домашнего насилия 
 Судьба есть судьба». «Бог терпел, и нам велел». «Все так живут». «Надо нести свой крест». Но вот что происходит с женщиной, которая постоянно находится в ситуации домашнего насилия. Она чувствует себя беспомощной, одинокой, никому не нужной. Она боится своего партнера, но не хочет признаться в этом даже себе самой и уверяет себя и окружающих, что это она во всем виновата: не умеет угодить му-жу, а он хороший – с настоящим мужским характером, только вспыльчивый немного, и надо жить – ради детей, в любой семье есть проблемы, каждый должен нести свой крест. 
На принципах насилия могут строиться отношения в любой семье – вне зависимости от уровня ее благо-состояния, уровня образования супругов, сферы деятельности супругов и занимаемых ими должностей. В кризисные центры для женщин обращаются жены крановщиков и депутатов, владельцев торговых лот-ков и известных всей стране политиков, скромные учительницы и блестящие бизнес-вумен, маникюрши и женщины-доктора наук. Все они, пережив опыт домашнего насилия, становятся удивительно похожими. Причем неважно, сколько продолжались эти отношения и был ли это брак или период, ему предшест-вующий. 
Женщины, подвергавшиеся (или подвергающиеся) насилию 
• имеют низкую самооценку; 
• придерживаются очень традиционных представлений о семье, о роли женщины в семье и обществе и о женском предназначении; 
• берут на себя ответственность за действия обидчика; 
• страдают от чувства вины и отрицают чувство гнева, которое испытывают по отношению к обидчику; 
• являясь, по определению, пассивными, достаточно сильны, чтобы – в случае необходимости - за-щищаться и использовать окружение с целью выжить, а иногда и предотвратить следующий акт на-силия; 
• верят в то, что сексуальные отношения могут стабилизировать отношения в целом; 
• полагают, что никто не может помочь им в сложившейся ситуации. 
 Женщины, подвергающиеся насилию со стороны мужа или партнера, живут в постоянном страхе и напряжении. Они способны выдержать очень многое – систематические избиения и скандалы, издева-тельства и унижения, моральный террор и социальную изоляцию. Но все это приводит к отклонениям в физическом и психологическом состоянии: головные боли, боли в спине, бессонница, депрессия, замкнутость, повышенная мнительность и тревожность.

38 ВОПРОС. Страдающий от пренебрежения и насилия пожилой человек всегда является зависимым от преследователя (в данной ситуации насилие над пожилыми и насилие одного супруга над другим схожи, так как обе стороны являются взрослыми независимыми людьми, которые живут вместе по обоюдному желанию — по закону взрослые дети не обязаны ухаживать за своими пожилыми родителями, — и даже если жертва экономически или эмоционально все же зависима от насильника, то, конечно, не в такой степени, как ребенок), а порой, наоборот, оказывает давление на опекающего его(ее) человека, что приводит к сопротивлению со стороны последнего, которое и выражается в агрессивной форме. По определению Сlоkе, «насилие над пожилыми есть систематическое и продолжительное по длительности преследование этих людей со стороны ухаживающего за ними человека»5. 0'МаПеу характеризует такое насилие как «преднамеренное причинение пожилому лицу физической и психологической боли, страданий и травм, а также необоснованное ограничение или полное лишение его необходимых ухода и лечения, которые поддерживали бы его душевное и физическое здоровье». Fulmer доработал это определение и представил его как «активные действия со стороны опекуна, приводящие к возникновению у пожилого лица физических и психических травм или экономических потерь, а также неспособность опекуна осуществлять должный уход даже при наличие всех необходимых ресурсов». Выделяют следующие виды пренебрежительного отношения и насилия в отношении пожилых: 1. Физическое насилие — причинение физической боли, повреждений или даже убийство, насильственное принуждение к чему-либо (в том числе и сексуальные домогательства), а также введение в отношении пожилого человека различного рода запретов, ограничений его прав и свободы. К данному типу относят также различные формы пренебрежения и медицинское насилие. Сексуальное насилие — любой вид домогательства, выражаемого как в форме навязанных сексуальных прикосновений, сексуального унижения, так и в форме изнасилования, инцеста. В последнем случае профессионалы указывают на трудности в определении реальной жертвы, поскольку большинство людей, совершающих насилие над стариками, в детстве подвергались сексуальному преследованию со стороны родителей, а теперь произошел «обмен ролями». Медицинское насилие— халатность и несвоевременность, проявленные при выдаче лекарств, намеренная передозировка лекарственного препарата либо, наоборот, умышленный отказ больному в получении необходимого лекарства. Пренебрежение — безответственность и невыполнение опекуном своих обязанностей по отношению к пожилому человеку, вследствие чего последний страдает от различного рода телесных повреждений и нарушения его прав. Термин «пассивное пренебрежение в отношении престарелого человека» используется тогда, когда имеют место ситуации изоляции старика, оставления его в одиночестве или забывания об его существовании. Об активном пренебрежении говорят тогда, когда пожилого человека намеренно лишают вещей, жизненно необходимых ему для нормального существования (пищи, медикаментов, купания, общения и т.д.) или когда физически зависимого человека не обеспечивают в должной мере соответствующими уходом и заботой. 2. Психологическое (эмоциональное) насилие — причинение пожилому человеку душевных страданий, брань и оскорбления в его адрес, угрозы определением его в приют для престарелых, причинением физической боли или изоляцией, а также формирование и развитие у него чувства страха. Другая его форма — экономическое насилие — выражается в присвоении другими членами семьи собственности либо средств пожилых людей без согласия с их стороны, незаконном или осуществляемом против желания старика использовании его сбережений, а также в материальной зависимости пожилых от их опекунов. В отношении пожилых психологическое насилие применяется чаще, чем физическое, и составляет от 46 до 58% случаев насилия, тогда как побои и другие более распространенные формы физического насилия были отмечены в 15—38% случаев. Наиболее уязвимы в отношении насилия и чаще других подвергаются ему престарелые женщины старше 75 лет, белые, представительницы среднего класса, страдающие серьезными функциональными и психическими расстройствами (особенно деменцией, параличом или болезнью Паркинсона), которые могут сопровождаться глухотой, отсутствием способности к самостоятельному передвижению и пр., что затрудняет коммуникацию с такими людьми и способствует накоплению у ухаживающего за ними человека напряжения и агрессии в отношении них. Преследование чаще всего осуществляется со стороны тех родственников, которые уже в течение долгого времени опекают этого пожилого человека либо, наоборот, физически, психологически или эмоционально зависимы от него, причем более чем в половине случаев агрессором является дочь жертвы, далее по мере снижения частоты случаев следуют сын, правнучка, муж либо сестра.  

39 ВОПРОС! В Великобритании социальная работа с проблемой насилия над пожилыми включает два уровня: уровень макросоциума (предупреждение развития насилия) и микроуровень (работа с агрессором и жертвой). 
Первый уровень предполагает: 
а) лоббирование изменений в законодательстве и создание системы защиты прав пожилых людей; 
б) проведение разъяснительной работы и изменение отношения к старости и пожилым людям в обществе в целом; 
в) организацию совместной эффективной деятельности всех, кто работает с проблемой насилия над пожилыми; 
г) развитие сети служб и услуг, которые бы обеспечивали для пожилых людей безопасность. 
Второй уровень — это непосредственная работа со случаем, в рамках которой оказываются помощь и поддержка как пожилым людям, так и тем, кто осуществляет уход за ними, и которая состоит из трех этапов, имеющих свои собственные цели, задачи и методы работы: 
1)идентификация проблемы (сведения могут быть собраны на основании данных полиции, личного подозрения или получены от врачей, медсестер и т.д.); 
2)вмешательство в ситуацию (оценка ситуации и имеющихся в распоряжении ресурсов, определение стратегии их мобилизации); 
3)коррекция и изменение ситуации (поддержка и активизация членов семьи, изменение межличностных отношений и формирование навыков правильного взаимодействия внутри семьи).

Идентификация проблемы 
Деятельность социального работника на этапе идентификации предполагает сбор первичной информации, расследование и составление заявления. Практика показывает, что социальные службы, полиция или юридические лица редко бывают первыми вовлечены в ситуацию пренебрежительного отношения к пожилым или насилия над ними. Чаще признаки подобного обращения первоначально отмечаются медицинским персоналом — врачами общей практики, медсестрами или сиделками. Поэтому, для того чтобы избежать путаницы и бездействия, необходимо сразу же обозначать функции и роли каждой из служб. 
Согласно разработанному в графстве Кент руководству по решению проблем, связанных с насилием в семье, информация, которая должна быть собрана по заявлению, включает: основные сведения (имя, адрес, пол, возраст жертвы) и контактную информацию (язык, телефон и адрес). Эти данные могут быть получены как в результате прямого интервью, так и на основании наблюдений или же обращения к другим агентствам и службам. 
Хотя детальное физическое обследование проводится медицинским персоналом, тем не менее и социальный работник должен обращать внимание на синяки, ссадины, порезы и ожоги, особенно на лице, губах и руках, повреждения и переломы, отсутствие гигиены, должного ухода и лечения (признаки физического насилия и пренебрежения), нарушения сна, резкое повышение или понижение веса, необъяснимые страхи, растерянность, покорность и удрученность (могут свидетельствовать о психологическом насилии), а также на боли при ходьбе и в сидячем положении и нежелание проходить осмотр у гинеколога (сексуальное насилие). Кроме того, следует фиксировать отсутствие у пожилого человека денег (неличных или на счете в банке), несоответствие между возможными и реальными условиями жизни, подозрительный интерес со стороны членов семьи к принадлежащим пожилому лицу средствам, поскольку это может быть идентификатором финансового насилия, а также отмечать те условия, которые способствуют возникновению насилия либо свидетельствуют о его наличии. 
Следует отметить, что для сбора достоверной и точной информации социальный работник должен уметь отличать действительно подозрительные случаи (например, в ситуации с синяками, переломами, повреждением целостности кожных покровов) от тех, возникновение которых обусловлено возрастом клиента, что предполагает необходимость знания социальным работником особенностей физиологии и психологии стариков. 
Для идентификации подобных ситуаций социальным работникам предложено использовать специальную карту, а для выявления потенциальных случаев насилия в помощь медицинским сестрам и сиделкам были разработаны протоколы изучения и оценки состояния пожилого человека и опекуна (поскольку в России социальные работники координируют их работу, а порой даже выполняют их функции, нам представляется уместным и полезным рассмотрение этого инструментария в рамках нашей статьи). 
Протоколы применяются в ситуации подозреваемого насилия и для идентификации стресса и напряжения у опекуна и заполняются в течении нескольких дней (желательно дневным и ночным штатом). При заполнении карточки следует избегать прямых вопросов, а опираться на такие методы, как наблюдение, возможно даже интуицию. Кроме того, для получения более точной и детальной информации каждый протокол обязательно должен включать подробное описание. 
Иногда для определения характера ситуации, ее причин и виновных социальному работнику необходимо провести интервью-расследование, а потому он должен владеть определенными навыками и умениями (уметь начинать беседу, налаживать взаимоотношения, вести переговоры, заключать сделки и т.д.). Очень часто в силу ряда причин (гордости пожилого человека, его страха, робости, зависимости от агрессора, кровного родства с ним и др.) возникают трудности при получении информации, подтверждающей наличие ситуации насилия (даже если фактически существование насилия уже не является тайной), и расследование становиться проблематичным. Для решения данной задачи и повышения эффективности деятельности социального работника была разработана тактика ведения подобного интервью, в соответствии с которой: 
а) посещение семьи осуществляется социальным работником вместе с его коллегой; 
б) обязательно объяснение социальным работником цели визита; 
в) интервьюирование опекуна и пожилого человека проводится с каждым из них 
в отдельности; 
г) во время беседы создается спокойная и расслабляющая атмосфера. 
Несмотря на существование в Великобритании значительного количества различных моделей сбора информации в ситуации насилия и пренебрежения в отношении пожилых, следует все же отметить, что все эти модели еще недостаточно разработаны и ни в одной из отраслей, практически занимающихся данной проблемой, нет идеального прикладного инструментария.

Вмешательство в ситуацию 
Поскольку проблема домашнего насилия и пренебрежения в отношении пожилых членов семьи предполагает пересечение областей деятельности специалистов различных профессий (сам по себе социальный работник не имеет ни четко определяемых статусом обязанностей по отношению к пожилому человеку, ни достаточной для обеспечения защиты жертвы насилия власти, ни всех необходимых для оказания помощи ресурсов), то закономерно, что мультидисциплинарный подход стал одним из основных и наиболее часто употребляемых при вмешательстве и работе со случаем в данной ситуации. 
Обычно мультидисциплинарная команда состоит из терапевта, медсестры, социального работника, консультирующего психиатра или геронтолога, психолога, адвоката, полицейского и координатора, который отвечает за обеспечение согласованной работы всех участников группы, и предполагает коллективное обсуждение серьезности ситуации в семье, надежности имеющихся в распоряжении сведений, а также коллективные оценку доступных ресурсов и определение стратегии работы со случаем и области ответственности каждого из специалистов. Последнее является одной из самых серьезных проблем в работе данной команды, так как реально очень трудно провести разделительную линию между пересекающимися сферами деятельности, поскольку обязанности профессионалов включают: 
терапевт: 
а) обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между врачом и пациентом, 
б) оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека, 
в) обеспечение наилучшего среди возможного лечения, 
г) обязанность нести ответственность за здоровье пациента; 
консультант: 
а) консультирование по вопросам ухода за пациентом, 
б) обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между врачом и пациентом, 
в) оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека, 
г) обеспечение выбора наилучшего среди возможного лечения, 
д) супервизорство и консультирование младшего медицинского персонала, врачей и других специалистов; 
медсестра: 
а) оценка степени необходимости медицинского ухода, 
б) планирование и обеспечение медицинского ухода, 
в) обучение больного самостоятельности при контроле расписания и дозы приема лекарств; 
психолог: 
а) выбор и планирование стратегии лечения (особенно в области консультирования и поведенческой терапии), 
б) психологическая диагностика, определение и формулировка проблемы клиента, 
в) просветительская работа среди членов команды по вопросам теоретической и практической психологии, 
г) проведение исследовательской работы; 
адвокат или полицейский: 
а) консультирование группы по юридическим вопросам либо в случае совершения преступления, 
б) помощь при сборе сведений и улик, 
в) консультирование по форме вынесения обвинения, определения степени ответственности и меры наказания; 
социальный работник: 
а) работа со случаем (выбор техник, направленных на формирование навыков правильного взаимодействия, обеспечение поддержки и проведение консультирования); 
б) координация деятельности и консультирование социальных, ведомственных и медицинских служб; 
в) выполнение при необходимости функций координатора работы мультидисципли-нарной команды. 
Существует два подхода к разрешению ситуации: 
1)установленные законом службы оказывают пожилому человеку, подвергшемуся насилию и страдающему от пренебрежительного отношения, помощь и поддержку в домашних условиях, 
2)пожилому человеку предоставляются возможности длительного проживания и содержания в специальном пансионате (т.е. удаление его от потенциальной или реальной опасности). 
В идеале первая стратегия предполагает организацию работы комплекса сервисных служб, которые бы предоставляли домашних сиделок, помощников по дому, помощников по уходу за здоровьем членов семьи, разносчиков продуктов и пищи, обеспечивали при необходимости дневной и ночной уход за пожилыми людьми и оказывали семье помощь при транспортировке пожилого человека и др., проводили консультационную и тренинго-вую (групповую и индивидуальную) работу с опекуном и опекаемым. Однако в реальности получается так, что предлагаются только те виды услуг, которые налажены в данном округе, а их спектр порой бывает весьма ограничен. 
Второй подход в настоящее время не является предпочтительным, поскольку связан со значительными денежными затратами, и кроме того, вопрос о пользе отселения пожилого человека от семьи вызывает множество дискуссий. В соответствии с одной точкой зрения принятие этой стратегии будет означать признание поражения и неспособность помочь членам семьи изменить динамику их взаимоотношений. С другой стороны, существует мнение, что поскольку подобная модель поведения (агрессор — жертва) практиковалась уже в течении нескольких лет, то вероятность ее изменения представляется сомнительной и, следовательно, решение о расселении пожилого человека и его опекуна должно оцениваться как единственно возможное. 
Ситуация применения насилия и пренебрежения по отношению к пожилым в семье может развиваться по одному из двух сценариев: в первом случае у пожилого человека имеются физические и психические проблемы, в силу чего он нуждается в ежедневном уходе и, следовательно, зависим от семьи, а во втором случае действительная необходимость ухода и опеки для пожилого человека минимальна, однако ситуация усугубляется патологическим поведением опекуна. Поэтому важно, чтобы оценка положения дел, способы вмешательства и воздействия обсуждались как с жертвой, так и с агрессором независимо от того, кто из них больше нуждается в помощи. Это позволит выявить неудовлетворенные потребности клиента и обеспечить поддержку лицу, ухаживающему за ним. 

40 ВОПРОС! Вмешательство и изменение ситуации 
Очевидно, что выбор оптимальной тактики и эффективность работы во многом определяется тем, насколько правильно были выявлены причины сложившейся ситуации. Поскольку агрессивное поведение опекуна по отношению к пожилому человеку часто является следствием возникающих в результате их взаимоотношений напряжения и стресса, то для изменения модели взаимодействия (а следовательно, и ситуации в целом) здесь в первую очередь важно понять происходящее и выявить те факторы, которые более всего способствуют нарастанию раздражения и агрессии. 
В настоящее время существует три модели, описывающие динамику и характер взаимоотношений в диаде «опекаемый — опекун», каждая из которых дополняет и по сути вписывается одна в другую: 
1. Модель соответствия (оценивается степень согласия между пожилым человеком и опекуном при разделении ролей и ответственности по уходу и степень удовлетворенности каждого достигнутым соглашением). 
2. Модель символических интеракций (в ее основе лежит идея о том, что у опекуна есть представления о том, как нужно осуществлять уход, формируемые под влиянием прошлого опыта взаимодействия опекаемого и опекуна и соотнесения этого опыта с настоящей ситуацией, и эти представления определяют выбор ролей взаимодействия с опекаемым лицом и характер предоставляемого ему ухода). 
3. Трансакциональный подход (основан на предположении, что разные люди реагируют на одно и то же стрессогенное событие по-разному, а степень стрессовости ситуации для человека определяется тем, как он лично воспринимает это событие). 
Для планирования тактики изменения ситуации предложено опираться на так называемый терапевтический квадрат, получивший свое определение ввиду того, что включает четыре основные группы факторов, рассмотрение которых способствует достижению понимания ситуации и ее правильной оценки. К этим факторам относят: 
1)роль и чувства опекуна в данной ситуации (возможность агрессии повышается при переживании опекуном чувств вины и неспособности контролировать события, при ощущении постоянного давления и все возрастающих требований со стороны пожилого человека); 
2)природа взаимоотношений в диаде «опекун—опекаемый» (напряжение опекуна особенно велико, когда со стороны пожилого человека наблюдаются отсутствие благодарности, предъявление неразумных требований, нежелание помочь в чем-либо опекуну и манипулятивное поведение); 
3)наличие у опекуна поддержки со стороны других членов семьи и 
4)его финансовое положение. 
Насилие и пренебрежение по отношению к пожилым в семье является следствием столкновения личных, семейных, социальных и культурных интересов и ценностей, и в решении данной проблемы социальный работник особое внимание должен уделять тем факторам, которые, не являясь прямыми причинами подобного поведения, все же способствуют его проявлению, так как усиливают негативные эмоции и напряжение внутри семьи (бедность, безработица, отсутствие поддержки семье со стороны микросоциума, усвоение соответствующих образцов поведения в процессе социализации и личностный гедонизм). 
Поскольку решение о принятии на себя роли ухаживающего за пожилым человеком является одним из самых серьезных и сложных, то для избежания в дальнейшем появления проблем во взаимоотношениях, неудовольствия и разочарования важно заранее оценить вероятность возникновения каких-либо трудностей или иметь возможность выбора альтернативы. Ввиду этого для предотвращения насилия и пренебрежительного отношения к пожилому человеку в семье социальный работник должен активно проводить информационную деятельность, а при необходимости важно предоставлять членам семьи сеть альтернативных услуг.