САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ

АКАДЕМИЯ  УПРАВЛЕНИЯ И  ЭКОНОМИКИ

Факультет  экономики и финансов

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

 
 
 

Дисциплина: Страхование 

Тема: Добровольное и обязательное медицинское страхование 
 
 
 
 
 

                                                            Выполнила студентка

                                                            Группы № 4-3531/5-5

                                                            Стрельцова Наталья Игоревна                                                                                               

                                                            Специальность: Финансы и кредит  
 
 
 
 
 
 

Проверил:  

Подпись: _____________________________

Кириши

2011 г.

 
 
 

     Введение

     Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) .Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако, бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

     В Российской Федерации медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Целевое  предназначение обязательного медицинского страхования (ОМС) - удовлетворение минимально необходимой потребности населения в медицинской помощи за счет дополнительных сумм налогов и иных финансовых источников, позволяющих распределить бремя затрат на медицинскую помощь. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных. Добровольное медицинское страхование по общему правилу признается личным, однако можно встретить мнение, что его следует признать имущественным, поскольку объектом страхования является имущественный интерес застрахованного в сохранении своего имущества при возникновении потребности в медицинской помощи. С такой точкой зрения можно согласиться только частично, поскольку основной интерес застрахованного лица заключается, прежде всего, в получении качественной медицинской помощи.

     Актуальность  темы данной работы объясняется тем, что в настоящее время медицинское  страхование может по праву считаться  одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование, однако и добровольное медицинское страхование вносит свой вклад в развитие рынка. Ежегодный прирост объемов ДМС оценивается в 25-30% и обеспечивается, прежде всего, за счет корпоративных клиентов. Кроме того, компенсацию медицинских расходов обеспечивают полисы страхования от несчастных случаев и полисы страхования ответственности за причинение вреда третьим лицам. С учетом этих составляющих доля его в общем объеме сборов страховых премий, по оценкам, превышает 35%. Федорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения // Финансы. - 2008. - № 10.

     Объектом представленной работы выступает совокупность общественных отношений, складывающихся в сфере медицинского страхования в России.

     Предметом исследования являются особенности  правового регулирования ОМС  и ДМС в современных российских условиях.

     Целью работы является обобщение действующего законодательства по данному вопросу, раскрытие основных характеристик существующей в России модели медицинского страхования, выявление наиболее остро стоящих вопросов по данной теме.

     В соответствии с этой целью автором  поставлены следующие задачи:

     - выявить правовые и организационные  аспекты ОМС и ДБС;

     - рассмотреть проблемы, существующие  в практике реализации ОМС  и ДБС;

     - выявить проблемы взаимодействия  ОМС и ДБС.

     При выполнении данной работы автор руководствовался действующим законодательством, комментариями  к нормативно-правовым актам, учебной и монографической литературой.

     В качестве методологической основы исследования были использованы следующие методы: диалектический, структурный, системный, сравнительный, анализ и синтез. 

     Глава 1. Обязательное медицинское  страхование в  России

     1.1 Правовые и организационные особенности ОМС

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный  объем бесплатной медицинской и  лекарственной помощи. Его можно определить как деятельность по защите здоровья населения, проводимую государством с целью оказания медицинской помощи при наступлении страховых случаев за счет накопленных денежных средств. 28 июня 1991 года был принят Закон РФ № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", который заложил основы обязательного медицинского страхования граждан. Основной целью медицинского страхования является гарантия гражданам при возникновении страхового риска получить медицинскую помощь за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

     Кроме того, цель обязательного медицинского страхования также состоит в  сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с 2-х точек зрения. С одной стороны, - это составная часть государственной системы социальной защиты (является частью системы социального страхования). С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

     Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

     - Конституция Российской Федерации;

     - Гражданский кодекс Российской  Федерации (Часть вторая, глава  48);

     - Закон Российской Федерации от 28.06.1991 года N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;

     - Закон Российской Федерации от 27.11.1992 года № 4015-I «Об организации  страхового дела в Российской Федерации»;

     - Федеральный закон от 16.07.1999 года  № 165-ФЗ «Об основах обязательного  социального страхования»;

     - Типовые правила обязательного  медицинского страхования граждан,

     утвержденные  Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

     К субъектам обязательного медицинского страхования относятся страховые  медицинские организации (страховщики), страхователи, граждане (застрахованные), медицинские организации (выгодоприобретатели).

     Страховая медицинская организация действует  на основании лицензии, и помимо обязательного медицинского страхования  имеет право осуществлять только добровольное медицинское страхование.

     Страхователями  по обязательному медицинскому страхованию являются Филипков В.В. Особенности нормативного регулирования ОМС в Российской Федерации // Нормативное регулирование страховой деятельности. Документы и комментарии. - 2009. - № 1.:

     - работодатели и иные плательщики  единого социального налога, заключившие договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

     - органы исполнительной власти  субъекта РФ, заключившие договоры  обязательного медицинского страхования  со страховой медицинской организацией  в отношении неработающего населения, за исключением пенсионеров;

     - Пенсионный фонд РФ, заключивший  договор обязательного медицинского  страхования в отношении пенсионеров;

     - Фонд обязательного медицинского  страхования России, в случае  если плательщики ЕСН, орган  исполнительной власти субъекта РФ, Пенсионный фонд РФ не заключили договоры обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

     Застрахованные  получают полисы обязательного медицинского страхования непосредственно у  страховой медицинской организации. Исключением может быть ситуация, когда плательщик ЕСН, заключивший договоры обязательного медицинского страхования, самостоятельно получает полисы в страховой медицинской организации и передает их застрахованным лицам.

     Пенсионный  фонд РФ заключает договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями в качестве страхователя в отношении пенсионеров. Страховые медицинские организации приобретают право осуществлять обязательное медицинское страхование пенсионеров на основании конкурса.

     Фонд  обязательного медицинского страхования  является страхователем работающего  и неработающего населения, в  отношении которого не заключены  договоры обязательного медицинского страхования плательщиками ЕСН, органами исполнительной власти субъектов РФ, Пенсионным фондом РФ.

     Существующая  в настоящее время система  фондов обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС) не обеспечивает должного уровня организации обязательного  медицинского страхования. Территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, считая себя самостоятельными юридическими лицами, фактически не подчиняются Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, не исполняют требования нормативно-методических документов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При этом Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не имеет действенных механизмов обязывания территориальных фондов обязательного медицинского страхования к исполнению нормативных актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, поскольку территориальные фонды обязательного медицинского страхования реально подчиняются органам исполнительной власти субъекта РФ.

     Средства  Фонда обязательного медицинского страхования являются государственной  собственностью, но при этом не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

     В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество  проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных  ее регионов, и при необходимости  используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

     Фонды обязательного медицинского страхования  построены по принципу публично-правового  учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.

     Обязательное  медицинское страхование осуществляется на основании договора обязательного  медицинского страхования, заключаемого между страховой медицинской  организацией и страхователем. Договор  обязательного медицинского страхования является публичным договором, и страховая медицинская организация не вправе отказать страхователю в его заключении. При этом согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования с определенной страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.